泌尿系感染感染性休克

泌尿系感染致感染性休克重症医学科三区天意2022-08-31前言全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4，每年以1.5％速度增加总体医院病死率28.6％重症脓毒症病死率25～30％；脓毒症休克40～70%；全球每天死亡1400人；治疗耗资巨大，占ICU花费的40％。我国目前尚无明确的流行病学资料，据推算，每年可能有300万人发生脓毒症，50万人死亡。。“EGDT”脓毒血症发生率高、病死率高，费用高基本病因脓毒症多由各种类型的创伤、感染所引起，常见于肺炎、消化系统感染、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织、菌血症、多发伤等疾病。WPSOFFICEN0-N1能说出泌尿系感染的生理、病理N3能陈述泌尿系感染的临床护理要点N2能陈述泌尿系感染的临床症状N4能陈述泌尿系感染的护理132课程目标课程内容泌尿系感染的临床症状02泌尿系感染致感染性休克的病理生理01泌尿系感染休克小结04泌尿系感染的护理重点、难点03概述泌尿系感染又称尿路感染（UrinaryTractInfection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。尿路感染是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病；尿路感染致休克而死亡者在所有感染致死中居第3位。上行感染A直接感染C血行感染B侵袭人体途径淋巴道感染D23145腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阳性菌和真菌尿路感染增多，耐药甚至耐多药现象呈增加趋势。5%~15%的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。医院内感染、复杂性或复发性尿路感染、尿路器械检查后发生的尿路感染，则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于血源性尿路感染。最常见致病菌是革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。尿路感染的病因?尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。细菌感染尿路感染有哪些诱发因素?功能性尿路梗阻结构性尿路梗阻遗传因素泌尿系统结构异常医源性因素结构性尿路梗阻的诱发因素？狭窄结石前列腺增生肿瘤习惯性憋尿感染功能性尿路梗阻的诱发因素？功能性尿路梗阻长期使用免疫抑制剂，患有糖尿病、艾滋病或严重的慢性病，长期卧床脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化症2%~8%的妊娠妇女可发生尿路感染机体免疫力低下神经源性膀胱妊娠膀胱-输尿管反流泌尿系统结构异常的诱发因素性生活、服用避孕药3生理结构特点：如男性、女性、2肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、囊肾等，是尿路感染的易感因素1医源性的诱发因素导尿或者留置导尿管A膀胱镜检查B输尿管镜检查C逆行性尿管造影D遗传诱发因素越来越多的证据表明，宿主的基因影响尿路感染的易感性遗传诱发因素0102尿路感染患者临床症状辅助检查休克（shock）：是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。根据病因的不同可分为感染性休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经源性休克。休克的概述感染性休克(septicshock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsissyndrome）伴休克。相关知识

。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等激活宿主的各种细胞和体液系统机体各种器官、系统，影响其灌注（微循环）侵入血循环

产生细胞因子和内源性介质导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭这一危重综合征即为感染性休克。临床表现原发感染灶的表现01休克的表现02原发病灶表现SIRS全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体症：体温>38℃或<36℃；心率大于90次/分；呼吸>20次/分或通气过度（PaCO2<32mmHg)外周血白细胞计数大于12×109/L或低于4×109/L，或未成熟白细胞大于10%，休克微循环障碍缺血缺氧期：缩血管的体液因素增多微血管痉挛微循环灌注减少

毛细血管网缺血缺氧淤血缺氧期：酸性产物增加，组胺、缓激肽增多微动脉端舒张、毛细血管网开放、微静脉端收缩静水压增高血浆外渗有效循环血量减少血压下降缺氧、酸中毒微循环衰竭期：毛细血管网血流停滞DIC

组织细胞缺氧、坏死多器官功能衰竭休克时的代谢改变2呼吸性碱中毒3代谢性酸中毒1糖原和脂肪代谢亢进5电解质紊乱4混合性酸中毒休克临床表现据血流动力学改变分型：临床表现冷休克（低排高阻型）

暖休克（高排低阻型）神志

躁动、淡漠或嗜睡

清醒皮肤色泽苍白、紫绀

淡红或潮红皮肤温度湿冷

较温暖、干燥毛细血管延长

1~2秒脉搏

细速

慢、搏动清楚脉压（mmHg）<30

>30尿量（每小时）<25ml

>30ml按休克程度分型

休克早期 休克发展期休克晚期────────────────────────────── 神经系统神志尚清,烦躁,烦躁或意识不清

昏迷,一过性抽搐、

焦虑

肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变

循环系统面色和皮肤苍白,皮肤湿冷、皮肤粘膜广泛出血，

口唇和甲床轻度花斑样紫绀，顽固性低血压，心律

紫绀,肢端湿冷。表浅静脉萎陷，失常,中心静脉压升高

血压正常或偏低，细速，血压下降、

脉压小,眼底A痉挛

脉压小呼吸系统 深而快

浅促

增快，ARDS表现肾功能 尿量减少 尿量更少或无尿

少尿或无尿 消化系统可有恶心,呕吐

黄疸、鼓肠或出血 实验室检查血象：白细胞计数大多增高，中性粒细胞增多伴核左移；血细胞压积和血红蛋白增高提示血液浓缩；并发DIC时血小板进行性减少。病原学检查：在抗菌药物治疗前进行细菌培养及药敏试验；鲎溶解物试验检测内毒素。尿常规和肾功能检查：尿∕血肌酐值﹥15，尿∕血毫渗量﹤1.5，尿钠﹥40mmol∕L.酸碱平衡的血液生化检查：血气分析血清电解质测定血清酶测定：ALT、CPK、LDH等血液流变学检查和有关DIC检查心电图、X线检查诊断存在易于诱发休克的感染性疾病，出现下列征象预示休克发生的可能：体温的两个极端（过高热，>40.5℃或过低温，<36℃）。非神经系统感染而出现神志改变。呼吸加快伴低氧血症，和（或）出现代谢性酸中毒，而胸部X线无异常发现。血压偏低或体位性血压降低(>30mmHg)。心率明显增快或出现心律失常。尿量减少。实验室检查：血小板和白细胞减少、血清乳酸值增高、不明原因的肝肾功能损害等。logo感染休克的集束化治疗6h复苏集束化治疗“黄金6小时”24h管理集束化治疗。感染性休克的治疗原则休克纠正前优先抗休克为主，同时治疗感染，休克纠正后应着重治疗感染6h复苏集束化治疗血清乳酸水平测定3124液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本广谱抗生素治疗6h复苏集束化治疗血清乳酸水平测定3124液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本广谱抗生素治疗液体管理迅速建立双通道静脉通道对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐使用晶体液作为复苏的首选液体。（2021版脓毒血症指南强烈推荐，中等证据质量）先晶后胶（晶体：0.9%生理盐，林格氏液；胶体：血浆右旋糖酐，羟乙基淀粉）液体量补液应从30分钟输注1000ml晶体液开始，或者4-6小时内实现30ml/kg液体量，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液，以实现真正的液体复苏推荐4：脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件，我们推荐立即开始治疗和复苏。（最佳实践声明2.纠正酸中毒5%碳酸氢钠0.5ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L。轻症休克每日400ml，重症休克每日600~800ml。5%碳酸氢钠（首选）：壹11.2%乳酸钠0.3ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L。乳酸钠（次选）：贰3.血管活性药物的应用扩血管药：适用于低排高阻型休克，应在充分扩容的基础上应用。缩血管药：在下列情况下考虑应用冷休克伴有心力衰竭者，可于应用扩血管药的同时，加用缩血管药以防血压骤降，并加强心肌收缩。应用扩血管药病情未见好转者可加用缩血管药。

去甲肾上腺素0.5~1mg/100ml

间羟胺10~20mg/100ml20~40滴/分对于成人脓毒性休克患者，我们推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物，而不是其他血管升压药。（强烈推荐）液体复苏目标中心静脉压8-12mmH2O带机病人≥12mmH2O动脉平均压≥65mmHg尿量≥

0.5mL•kg-1•h-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%推荐9：对于使用血管升压药的成人脓毒性休克患者，我们推荐初始平均动脉压(MAP)目标为65mmHg，而不是更高的MAP目标。（强烈推荐，中等证据质量）6h复苏集束化治疗血清乳酸水平测定3124液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本广谱抗生素治疗抗生素使用前留取病原学标本使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗

血培养至少2次（血量≥10ml），经皮静脉采血至少1次，经留置管采血至少1次（置管48小时内除外）。其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查等6h复苏集束化治疗血清乳酸水平测定3124液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本广谱抗生素治疗抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗（血标本采集后）推荐12：对于可能患有脓毒性休克或脓毒症可能性高的成人患者，我们推荐立即使用抗菌药物，最好在识别后1小时内使用。（强烈推荐、低证据质量[脓毒性休克]；强烈推荐、极低证据质量[脓毒症]）6h复苏集束化治疗血清乳酸水平测定3124液体复苏初始液体复苏尽早进行留取病原学标本广谱抗生素治疗血清乳酸水平测定血乳酸是反映组织缺氧的敏感指标乳酸测定受“应激乳酸”影响：丙酮酸脱氢酶功能下降，儿茶酚胺及病人的肝肾功能影响单次血乳酸升高并不完全等同于组织缺氧动态监测乳酸浓度的变化，乳酸清除率是重要的评估指标24h管理集束化治疗0124h管理集束化治疗是指确诊严重感染立即开始并在24h内完成的治疗02小剂量糖皮质激素应用03控制血糖<150mg／dl04重症患者活化蛋白C的使用05以及机械通气患者平台压<30cmH2O06其他的支持治疗（体外膜肺氧合(ECMO、血液净化等)泌尿系感染性休克的集束护理入室1小时内严密观察神志和生命体征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特别是T和BP液体复苏治疗，迅速开通双通道，快速补液，争取尽早抗休克液体复苏。监测CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能、乳酸监测、血气分析等6小时复苏目标：CVP达8--12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）≥70%血红蛋白>70g/L泌尿系感染性休克的集束护理抗生素前留取标本:如果不延误，推荐先获取适宜的培养标本再使用抗生素，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺和经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。根据病情还可留置其他标本培养，如尿液，引流液，呼吸道分泌物等入院1小时内使用抗生素控制血糖血糖：血糖范围控制在8—10mmol/L若无禁忌，取半坐卧位，鼻导管高流量吸氧准确记录出入量推荐47：对于脓毒症所致呼吸衰竭的成人患者，我们推荐使用高流量鼻导管吸氧而不是无创通气。推荐69：对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，我们推荐血糖≥ 180mg/dL(10mmol/L)时，启动胰岛素治疗（强推荐，中等质量证据）。泌尿系感染的休克护理观察要点

休克早期 休克发展期休克晚期────────────────────────────── 神经系统神志尚清,烦躁,烦躁或意识不清

昏迷,一过性抽搐、

焦虑

肢体瘫痪、瞳孔、呼吸改变

循环系统面色和皮肤苍白,皮肤湿冷、皮肤粘膜广泛出血，

口唇和甲床轻度花斑样紫绀，顽固性低血压，心律

紫绀,肢端湿冷。表浅静脉萎陷，失常,中心静脉压升高

血压正常或偏低，细速，血压下降、

脉压小,眼底A痉挛

脉压小呼吸系统 深而快

浅促

增快，ARDS表现肾功能 尿量减少 尿量更少或无尿

少尿或无尿 消化系统可有恶心,呕吐

黄疸、鼓肠或出血 泌尿系感染性休克的常规护理各种管道的护理：保持格管道通畅、防止感染用药护理：遵医嘱严格按照规程、剂量、浓度、时间用药，保证抗生素的疗效