慢病医防融合路径化管理系统建设需求

慢病医防融合路径化管理系统建设需求一、项目概况慢性病管理工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治体系尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。以慢性病数字化评估为切口，以落实分级诊疗、加强医防融合为重点，结合慢性病一体化门诊建设，统一建设“慢性病医防融合路径化管理系统”，归集慢性病的基础医疗卫生数据，利用大数据治理建立慢性病患者的健康画像，并描绘区域慢病地图，实现医务人员对慢性病患者智能、量化的评估，实现患者对自我健康状况准确、直观的认识，实现管理部门对慢性病整体情况全面、深入的掌握，使老百姓获得“知健康、享健康、保健康”的健康服务，加快构建“一网通办、闭环管理”的慢性病智慧管理体系，形成快捷、智能、精准的慢性病数字化全周期管理新机制。本项目主要的应用机构为社区卫生服务中心及其下辖的卫生服务站，通过信息化支撑和服务流程再造，提升家庭医生的诊疗管理服务能力，实现一次慢病门诊同步完成多项公卫工作，持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，不断提升慢性病诊疗管理的效率性和真实性，实现医防有效融合。

二、需求清单（1）需求一览表序号子系统功能模块数量单位1医防融合大数据治理汇集平台基线数据汇集系统（两慢病患者画像及慢病地图系统）1项数据治理/质控系统1项数据建模分析输出系统1项2监管端：两慢病数字化监管系统首页1项数据大屏1项基础指标1项创新指标1项两慢病专档健康管理指数1项两慢病非专档健康管理指数1项健康管理系数1项系统配置1项3医生端：AI慢病助手系统系统首页1项诊前管理1项诊中管理1项诊后管理1项管理后台1项4居民端：主动健康助手系统居民健康助手1项5第三方系统接口全民健康信息平台、公卫、HIS视图及接口：医疗服务相关数据、公卫服务相关数据、基层公卫系统接口、基层HIS系统接口服务1项6硬件设备接口诊前硬件设备接口服务：18家不同品牌不同型号健康一体机接口开发对接，传输身高、体重、血压、体温、血糖等数值1项7诊前设备血糖仪10台8安全建设通过网络安全二级等保测评：根据国家信息安全等级保护规范的要求，由具有资质的测评机构对信息系统的安全性能和管理措施进行检测和评估。网络安全二级等保测评关键内容：1、合规性检查；2、技术安全评估；3、管理措施评估；4、应急响应能力；5、用户权益保护。1项通过第三方软件测评：由专业的第三方机构执行，使用多种测试方法和工具来确保软件的性能、功能、安全性和易用性等方面。1项通过代码审计：对软件源代码进行全面分析的过程，旨在发现程序中的错误、安全漏洞和违反编程规范的行为。1项技术标准与要求2.1慢病医防融合路径化管理系统系统名称子系统一级模块二级模块技术参数慢病医防融合路径化管理系统医防融合大数据治理汇集平台基线数据汇集系统（两慢病患者画像及慢病地图系统）全生命周期数据仓模块按慢病管理全生命周期管理要求，卫生经济学评价体系，可视化智能报表系统要求，对业务数据进行有效存储。公卫数据（健康档案）汇集数据仓模块电子健康档案/签约服务/老年人体检等系统完成对接，实现“业务流”与“数据流”整合。医疗数据（HIS、LIS、PASS等）汇集数据仓模块HIS系统内医疗数据的汇集。慢病人群健康画像数据仓模块根据患者慢病状态，提供个性化健康促进方案，供家庭医生进行即时干预决策。慢病人群患者标签数据仓模块给患者定义标签规则，动态分析统计患者状态。主动健康设备数据采集数据仓模块即时的检验检测数据采集汇集存储模块，实现诊前、诊中、诊后服务。AI慢病管理医疗行为数据仓模块执行医防融合多个节点的关键数据执行情况汇总。数据治理/质控系统数据来源资料抽取向院方申请数据源，确认数据源访问方式。数据源连通性测试对来源数据库或来源数据接口连通性及性能进行测试。分析数据可用性对来源数据可用性进行分析。分析数据规模对来源数据规模进行分析，预估数据处理工作量及时间。分析数据结构对来源数据结构进行分析，确认按要求提供所有数据项。制定数据抽取方案根据数据源类型、数据规模制定数据抽取方案。来源参数配置设置来源数据参数。元数据配置根据来源数据，对元数据进行配置。数据抽取任务配置配置数据抽取任务，设定数据抽取时间、频率等参数。任务监控对数据抽取任务进行监控。性能监控对数据抽取任务性能进行监控。方案优化根据对数据抽取任务的监控，对数据抽取方案进行优化。数据校验对抽取后的数据进行校验，确认数据是否有异常。数据完整性分析对抽取后的数据完整性进行分析。制定数据清洗方案对抽取后的数据进行分析，并制定数据清洗方案。数据筛选根据对数据分析的结果，制定数据筛选条件。数据清洗对数据进行清洗处理，包括去重、检查数据一致性，处理无效值和缺失值等。数据集成对数据进行整理集成。数据存储将集成后的数据进行存储。数据质量评估对数据质量进行评估。制定数据治理方案根据数据评估结果制定数据治理方案。数据治理监控对数据治理过程进行监控，并记录问题。数据治理参数调优对数据治理参数进行调整、优化。数据建模分析输出系统选择算法模型根据数据分析结果，选择计算模型。数据运算对数据进行运算处理。运行监控对数据运算过程进行监控，并记录监控日志。验证计算和存储保存计算结果，并进行验证和存储。制定数据输出方案根据应用场景，制定数据输出方案。测试数据输出接口测试数据输出接口稳定性及性能。数据输出方案优化对数据输出方案进行调整及优化。数据输出监控对数据输出情况进行监控，并记录问题。数据输出权限管理对数据输出接口权限进行管理。制定数据安全管理方案制定数据安全管理方案。安全抽取根据数据安全管理方案进行数据抽取。安全存储根据数据安全管理方案进行数据存储。安全计算根据数据安全管理方案对数据进行计算。安全输出根据数据安全管理方案管理数据输出。监管端：两慢病数字化监管系统首页数据概览两慢病管理签约情况、两慢病管理基层就诊情况、高血压规范管理率、高血压控制率、糖尿病规范率、糖尿病控制率、高血压分级分层、高血压疾病风险分数、糖尿病分级分层、糖尿病疾病风险分数、下级二维气泡图、下级气泡图排行等指标按不同管理权限进行月、季、年的统计，并可以自行导出。提质增效HIS诊断两慢病未建档人群、HIS诊断两慢病未签约人群等相关数据的统计及明细、两慢病重点人群社服建档未签约、社服两慢病患者，基础档案建档，近一年未就诊人群、社服两慢病患者，基础档案注销，但有就诊人群、社服有专档，但季度随访不达标患者，显示每季度门诊随访数量、不规范填写血压清单、真实性核验导出。两慢病专档任务量统计入组情况、AI系统信息完善情况、体征、生活方式采集、物理体检表、检验检查、诊中随访、个人评估报告、健康教育、随访同步等相关数据统计及明细。两慢病专档工作量统计完善信息、生活方式采集、物理体检表、门诊随访、电话随访、其他随访、个人评估报告、健康教育、公卫同步、接诊次数、活跃天数等相关数据统计及明细。两慢病非专档任务量统计入组情况、AI系统信息完善情况、体征、生活方式采集、物理体检表、检验检查、诊中随访、个人评估报告、健康教育、随访同步等相关数据统计及明细。两慢病非专档工作量统计完善信息、生活方式采集、物理体检表、门诊随访、电话随访、其他随访、个人评估报告、健康教育、公卫同步、接诊次数、活跃天数等相关数据统计及明细。数据大屏全区两慢病统计患者总数、男女比例、各年龄段占比等数据。分级分层高血压一级管理、高血压二级管理、高血压三级管理人数统计。糖尿病常规管理、强化管理人数统计。健康状态绿、黄、红三色人数统计。并发症情况高血压：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作、心肌梗死史、冠状动脉血运重建、心绞痛、充血性心力衰竭、糖尿病肾病、肾功能受损、视网膜病变、外周血管疾病、足背动脉减弱、其他。糖尿病：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变、心血管病、脑血管病、外周动脉疾病、下肢血管病变、其他。实时数据诊前服务：自主体检设备。诊中服务：评估报告。诊后服务：智能穿戴设备、患者教育。站点分布地图所属区域各个站点的分布图。核心绩效指标高血压控制率、高血压管理率、高血压规范管理率；糖尿病控制率、糖尿病管理率、糖尿病规范管理率；站点管理效果分别统计高血压、糖尿病今年、去年的不吸烟、不饮酒、BMI正常、情绪良好、保持运动、减少摄盐相关数据统计并形成柱状图。随访情况当年门诊随访、上门随访、电话随访、其他随访的变化曲线图及数值展示。基础指标基础指标报表两慢病患者基础信息统计报表、医共体、服务中心、团队、医生等维度统计及导出功能。签约情况两慢病签约情况统计、医共体、服务中心、团队、医生等维度统计及导出功能。档案签约统计两慢病档案签约情况统计图表。基层就诊情况两慢病基层就诊情况统计报表、医共体、服务中心、团队、医生等维度统计及导出功能。基础档案统计两慢病基础档案统计图表。两慢病管理情况两慢病管理情况报表显示医共体、服务中心、团队、医生等维度统计及导出功能。诊疗数据统计两慢病基层诊疗数据统计图表。创新指标当量计算考核医共体、服务中心、团队、医生等维度统计对应当量及导出功能高血压管理内容核查医共体、服务中心、团队、医生等维度对高血压管理内容进行核查并导出。高血压关键节点核查医共体、服务中心、团队、医生等维度对高血压关键节点进行核查及导出功能。糖尿病管理内容核查医共体、服务中心、团队、医生等维度对糖尿病管理内容进行核查并导出。糖尿病关键节点核查医共体、服务中心、团队、医生等维度对糖尿病关键节点进行核查及导出功能。两慢病绩效指数对医共体、服务中心、团队、医生等维度进行两慢病绩效考核统计，区卫健局账号可对当量进行调整并生效，相关数据可进行导出。两慢病专档健康管理指数健康管理指数对医生日常行为进行统计和设定一定比例计算的综合管理分数；从生活方式、物理检查、合并症、路径执行、实验室检查、器械检查等6个维度对管理指数进行汇总计算，依据医生的管理行为进行赋分动作；并可对其进行导出。社区卫生服务中心排名根据服务中心排名；并可对其进行导出。家庭医生团队排名统计以家庭医生团队为排名对象；并可对其进行导出。医生排名对医生管理的慢病患者汇总平均值的排名；并可对其进行导出。风险因素排名根据风险因素危险的人群进行统计，显示前10风险因素；并可对其进行导出。两慢病非专档健康管理指数健康管理指数对医生日常行为进行统计和设定一定比例计算的综合管理分数；从生活方式、物理检查、合并症、路径执行、实验室检查、器械检查等6个维度对管理指数进行汇总计算，依据医生的管理行为进行赋分动作；并可对其进行导出。社区卫生服务中心排名根据服务中心排名；并可对其进行导出。家庭医生团队排名统计以家庭医生团队为排名对象；并可对其进行导出。医生排名对医生管理的慢病患者汇总平均值的排名；并可对其进行导出。风险因素排名根据风险因素危险的人群进行统计，显示前10风险因素；并可对其进行导出。健康管理系数健康管理系数统计对健康管理系数执行情况进行统计并导出。管理系数目标设定对健康管理系数进行当量比重设定。健康管理系数排行对健康管理系数排行进行图表统计。配置医生管理医生手动添加、手动同步、密码重置、团队关联、医生关联等相关功能。助手管理助手手动添加、手动同步、密码重置、团队关联、医生关联等相关功能。团队管理团队成员、团队名称等添加删除，团队添加删除功能。反馈列表问题反馈，提交的问题根据工单来处理。机构配置辖区常住人口数、辖区两慢病人数、高血压患病率、糖尿病患病率、上级医院下转的患者人次数、向上级医院转诊人次数、高血压发病数量、糖尿病发病数量等配置。用户管理用户权限、密码、所属关系等用户管理，可添加、删除对应用户级对应所属关系，对密码可进行重置操作。锁定列表对锁定账号进行查询、解锁等功能操作。医生端：AI慢病助手系统系统首页今日任务门诊待随访、预约提醒、随访待同步、体检待同步。任务量统计入组情况、AI系统信息完善情况、体征、生活方式采集、物理体检表、检验检查、诊中随访、个人评估报告、健康教育、随访同步等相关数据统计及明细。工作量统计完善信息、生活方式采集、物理体检表、门诊随访、电话随访、其他随访、个人评估报告、健康教育、公卫同步、接诊次数等相关数据统计及明细。高血压年度统计高血压规范管理率、高血压控制率、高血压分级分层、高血压疾病风险分数。糖尿病年度统计糖尿病规范管理率、糖尿病控制率、糖尿病分级分层、糖尿病疾病风险分数。诊前管理基础信息患者身份识别、完善信息。体征数据身高、体重、血压、心率、腰围、体温等。疾病状态无症状、头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷等，病史采集。生活方式日吸烟量、日饮酒量、运动频次、摄盐状况、摄油情况、心理调整、遵医行为。辅助检查血糖值、足背动脉搏动、服药依从性、药物不良反应等。评估筛查问卷评估，基线调查的问卷模块，包含慢阻肺的评估。诊中管理随访列表近期需要随访的待处理任务列表健康详情患者基础信息、全生命周期管理流程、疾病风险指数、待办任务、慢病监测指标、管理路径。体检提示上次体检时间提醒。诊间辅助诊前数据查看及录入。检验检查既往90天内检验检查项目、检验检查结果及曲线汇总；未来90天内建议检查项目，包含两慢病推荐检验检查及慢阻肺检验检查。诊中随访根据患者随访时间智能提醒随访，自动抓取诊疗过程中的随访数据并生成随访表，数据来源可核对。评估与辅助决策异常值提醒、诊断功能相关、风险评估、危险因素预警、分级诊疗建议、评估报告。健康指导健康教育、健康处方。诊后管理诊疗追溯对医生接诊的患者及管理的患者分别记录诊前采集、就诊记录、检验检查、诊间随访、物理体检、健康处方、评估报告等内容记录追溯。预约提醒对即将到期需要随访患者进行展示，通过电话预约患者前来就诊或者完成电话随访。智能随访利用智能语音助手对到期需要随访的患者进行电话智能随访。门诊预约生成预约过的患者清单。信息同步同步随访记录到公卫系统。管理后台两慢病专档患者管理入组AI慢病助手系统的专档患者的基本信息查看及管理。两慢病非专档患者管理入组AI慢病助手系统的非专档患者的基本信息查看及管理。随访管理待随访、已随访等随访管理明细。物理体检已完成的物理体检的查看及同步。设备采集设备的绑定及解绑。标签管理通过个性化标签，可对患者进行个性化分类管理。居民端：主动健康助手系统H5嵌入到各应用平台健康问卷对用户进行疾病情况、运动、心理、睡眠、饮食、疾病认知度多维度评估。管理评估报告健康评估报告和趋势分析阅读管理，两慢病健康管理评估报告。用药情况可查看患者的历史用药情况及记录。健康教育提供个性化的健康教育内容，和定时推送健康促进方案。智能设备血糖/血压/等居家健康监测设备管理，设备预约：可预约穿戴设备的申请，家庭检测：自助完成家庭监测设备绑定和报告查看。2.2诊前设备血糖仪性能技术参数检测范围0.6mmol/L~33.3mmol/L。检测标本新鲜毛细血管全血。显示结果类型血浆血糖值。检测需血量约0.5µL-0.8µL。检测时间5秒。显示结果单位mmol/L。内存容量≥900个测试结果，包含测试时间和日期。仪器尺寸≤