医疗安全警示制度(医院规章制度)

医疗安全警示制度为加强对医疗安全的监管力度，完善医疗质量管理体系，提高医疗质量，确保医疗安全，防范医疗事故，营造一个放心、安全的医疗环境，特制订xx市人民医院医疗安全警示制度。一、实行医疗安全警示制度的范围和对象医疗安全警示制度是医院依据已在医院范围内实施的各项医疗相关管理制度，对医疗缺陷、违规、违章行为及时采取措施，通过及时予以警示的方式责成其改正的一种监管手段，也是医院的安全管理模式由事后管理向事前、事中管理转变的方式之一。各医疗业务科室工作人员在医疗活动过程中，发生医疗、护理违规行为，无论是否产生后果，都是医疗安全警示范围。二、实行医疗安全警示制度的评价方法（一）检查评估方法各科质量控制小组、科室负责人、医院质量管理委员会要将安全警示制度作为安全、质量管理的重要内容，在医院原有的考核、抽查、管理的基础上，要加大对涉及医疗安全的重点时段、重点对象、重点科室检查、抽查、巡查的力度，确保每一项制度都能落实。医务部、护理部要建立《医院安全警示检查登记表》，对所查出的问题、存在的薄弱环节、可能出现安全问题的隐患，将分三级进行安全警示，实施分级控制。各科室在自查和日常工作中，应按照医疗安全警示分级内容，对工作中发现的隐患缺陷及违规情况进行登记、分析，提出整改措施并落实，同时提出分级警示意见，并上报医务部或护理部。各科室应建立周上报制度，每周至少一次将本科室医疗安全情况上报医务部或护理部。有关职能部门在定期检查、不定期抽查、巡查及日常质量控制工作中，也应按照医疗安全警示分级内容，对检查中发现的隐患、缺陷及违规情况进行分析，提出予以分级警示意见。每一起医疗安全警示经医务部或护理部与相关领导讨论后或报院质量管理委员会讨论后最终确定警示级别，按处罚程序下发医疗安全警示并及时反馈给当事人及所在科室。科室负责人、护士长为第一责任人，各科室有主动上报的义务。对不及时上报或隐瞒不报的，经查证后将给予警示级别的双倍处罚。各临床科室也要建立医疗安全警示登记本（参照“医院安全警示检查登记本”），要建立医疗安全警示零报告日报告制度，医护人员每日晨会交班时，将医疗安全警示情况作为交班内容之一。（二）医疗安全警示的分级根据医疗、护理活动中发生的违规、违章行为及医疗、护理缺陷、过失实际造成的性质、程度、影响和医疗及其它后果情况，将医疗安全警示分为三级，出现以下各级安全警示范围内任一单项行为者均属警示范围。1.一级安全警示（1）未及时完成住院病人住院志、首程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、麻醉记录、门诊病历遗漏重要内容、接诊患者不书写病历，未在规定时间内完成护理病历书写者；门诊、住院病人诊断或治疗出现明显错误，经及时发现未产生不良后果。（2）经医院医疗质量考核出现丙级住院病历或连续两月出现不合格门诊病历的书写者。（3）未及时签定各种医疗协议书（含门诊侵入性检查或门诊特殊治疗同意书）。（4）未及时查房连续两次以上（上级医师未及时查房一次），非特殊、疑难疾病未及时确定、更正、补充诊断及治疗方案，但未发生医疗缺陷后果。（5）不严格执行查对制度、未按处方调配药品、发现后及时更换，未造成不良后果。（6）检验结果错登、漏登，造成有关资料无法查询；未按时发报告或错送检验报告，经及时发现未产生不良后果。（7）功能、影像科室遗漏检查部位或未按规定时间发出报告，经及时发现未产生不良医疗后果。（8）在护理工作过程中，不严格执行查对制度和交接班制度，错输、漏输治疗用药，发生后及时更正，未造成不良后果者。（9）在医疗、药剂、护理、医技工作过程中，存在一定缺陷但无不良医疗后果。（10）违反各种医疗、护理、医技、药剂操作规程和制度，引起患者投诉但未造成不良医疗后果。（11）各种医疗操作不当或不成功，病人或家属投诉但未引起后果。2.二级安全警示（1）危重病人入院未及时抢救、急会诊超过20分钟未到达请会诊科室，延误诊断、抢救工作，但未发生严重不良后果。(2)门诊、住院病人诊断或治疗出现违反医疗原则性错误，但未发生严重不良后果。(3)三级医师查房未按规定执行，延误患者的诊断、治疗，引发医疗纠纷，未造成严重医疗及其他不良后果。(4)不严格执行查对制度，将霉坏变质过期药品发给病人或发错、漏发、错配药品，或引起病人投诉，经病人发现后及时退回，未造成严重医疗后果。(5)对个例（≤2例）检验标本错做或漏做、发出错误报告、延误急诊化验、遗失血液标本（或其它标本）、丢失检验报告单，需病人重新采血复查，延误临床诊断及治疗，但未造成严重医疗后果。(6)功能、影像科室检查时错查病人或错查部位，经临床发现及时纠正，未造成不良医疗后果。(7)护理人员未严格执行医嘱或护理测量数据错误，导致治疗用药剂量错误未造成不良医疗后果或护理操作不当、操作过程观察不仔细，造成皮肤、粘膜轻度损伤或局部肿胀青紫≥3.3×3.3cm者。(8)经医院医疗争议鉴定委员会认定存在较大过失的医疗行为或医疗缺陷。(9)由于责任人的过失造成医疗缺陷，经调解给患者经济补（赔）偿，其金额在1.5万元及以下者。(10)各种医疗操作不当或不成功，导致病人后果引发投诉或纠纷；(11)一年内受到两次一级医疗安全警示者。3.三级安全警示(1)经医院医疗争议鉴定委员会判定为主要责任以上的。（2）门诊、住院病人诊断或治疗出现违反医疗原则性错误，造成严重不良后果。（3）由于各种违规因素酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院医疗声誉受损。（4）护理措施未落实影响治疗效果或延误治疗者，各种弄虚作假行为，因护理不当，造成皮肤粘膜严重损伤或某种功能暂时受限者。（5）因药品调配错误，造成严重后果或错配错用毒、麻、限、剧、精神药品及特殊药品，造成重大医疗隐患或引起医疗损害后果。（6）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验后果错误或错查血型，发出错误血型报告。（7）遗失成批（≥3例）检验标本或报告单，需病人重新采血复查。（8）功能、影像科室应发现而未发现的病变，经临床或其它检查证实为误诊或漏诊，检查时错查病人或错查部位，造成严重后果。（9）经医院医疗争议鉴定委员会认定存在重大过失的医疗行为和医疗缺陷。（10）由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解给患者经济补（赔）偿，其金额超过1.5万元人民币。（11）一年内受到两次二级医疗安全警示或三次一级警示者。三、警示处理程序（一）凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务部立案，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》；（二）在调查取证及院有关人员讨论后，根据情节及责任，分别给予不同级别的医疗安全警示，同时医务部或护理部对责任人下达《医疗护理缺陷整改通知书》，并与责任人签订《限期整改医疗护理缺陷协议书》；（三）凡被一级医疗安全警示的责任人，由医院质量管理委员会对当事人下达书面警示，并责成整改。能及时整改到位的，不予处罚；不及时整改或整改不力的，扣减当月绩效工资200元。（四）凡被二级医疗安全警示的责任人，由医院质量管理委员会对当事人下达书面警示，并由医务部或护理部会同科主任或护士长负责对当事人谈话告诫，进行整改。能及时整改到位的，扣减当月绩效工资25%；不及时整改或整改不力的，扣减当月绩效工资50%。（五）凡被三级医疗警示的责任人，由医院质量管理委员会对当事人下达书面警示，并有医院分管领导组织对当事人谈话告诫，在全院范围内通报警示，进行整改。能及时整改到位的，扣减当月绩效工资50%；不及时整改或整改不力的，扣减当月绩效工资100%。（六）当