神经病理性疼痛及治疗现状

神经病理性疼痛及治疗现状疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验有利一面，警报作用疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射

患者→看医生

医生→诊断疾病疼痛不利的一面，病因剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化

慢性疼痛常可使病人痛不欲生

致病、致残、致死的原因疼痛种类神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2神经病理性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛+如：周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛痛性糖尿病周围神经病术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛中枢性卒中后神经痛如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57神经病理性疼痛定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem)1994年国际疼痛学会（IASP）2008年神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）进行了更新JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”神经病理性疼痛的分类DworkinRH，etal．ArchNeurol,2003,60：1524-1534.神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛周围性神经病理性疼痛交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然按照神经病理性疼痛来治疗神经病理性疼痛的常见类型周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛化疗引起的神经病变放疗引起的神经病变肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变HIV相关性神经病变营养障碍相关性神经病变毒物接触相关性神经病变根性神经病变(颈、胸或腰骶)手术后持续慢性疼痛残肢痛梅毒相关性神经病变免疫性神经病变脑卒中后疼痛脊髓空洞症缺血性脊髓病压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）放射后脊髓病脊髓损伤性疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛病毒性脊髓病幻肢痛脊髓炎后相关性疼痛DworkinRH，etal．ArchNeurol,2003,60：1524-1534.IASP-神经病理性疼痛分类IASP:Diagnosisand

Classification

of

NeuropathicPain.Vol.XVIII,Issue7.September2010.

神经病理性疼痛分类部位：外周中枢病因：外伤缺血和出血炎症神经毒性神经退化类肿瘤性的代谢维生素缺乏癌症症状和体征疼痛程度感觉减退感觉增加机制异位放电抑制缺失外周致敏中枢致敏神经病理性疼痛流行病学国际疼痛学会（IASP）认为NeP患病率约为3.3%-8.2%[1]；另有资料显示，一般人群神经病理性疼痛患病率高达6.0%~7.7%[2]。国内目前尚缺乏对神经病理性疼痛流行病学权威性的调查结果。如以7%推算，中国目前神经病理性疼痛患者约有9000万之众。其中带状疱疹后神经痛和糖尿病外周神经痛是最为常见。神经病理性疼痛表现复杂多样，常伴有其他躯体疾病，识别率和诊治率低。即使治疗，往往存在治疗不合理。一般人群患病率(%)神经病理性疼痛患病率高，表现多样临床上，疼痛患者中神经病理性疼痛患病率约为27%21.BlairH,etal.EpidemiologyofNeuropathicPainandItsImpactonQualityofLife.CurrPainHeadacheRep.20122.NicolaTorrance，etal.TheEpidemiologyofChronicPainofPredominantlyNeuropathicOrigin.ResultsFromaGeneralPopulationSurvey.TheJournalofPain.2006:pp281-289神经病理性疼痛患病率高,每4个疼痛患者中有1例神经病理性疼痛1神经病理性疼痛患病率神经病理性疼痛是致残性比较高的病症，对患者的健康和生活质量产生不利影响，同时加重家庭和社会负担。神经病理性疼痛的常见病因病因可引起神经病理性疼痛的疾病类型外伤性机械损伤脊髓受压型神经病变、脊髓损伤、术后疼痛、幻肢痛代谢性或营养糖尿病、酒精性神经病、糙皮病、脚气病病毒性损伤带状疱疹后遗神经痛、艾滋病性疼痛神经毒性长春新碱、顺铂、铊、砷、放疗缺血性疾病多发性硬化，三叉神经痛、脉管炎、淀粉样变、先天性疾病、丘脑综合征、脑卒中后疼痛神经递质功能等障碍复杂性区域疼痛综合征（CRPS)肿瘤浸润或神经受压癌性神经病理性疼痛、腕管综合症神经病理性疼痛机制神经病理性疼痛常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等1外周敏化可引起中枢敏化，中枢敏化一旦形成可不依赖于外周伤害性传入而持续存在FlorianT,et.EuropeanNeuropsychopharmacology.2011;1016:1-11.离子通道的异常改变中枢敏化外周敏化外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强神经元自发放电活动增多感受域扩大对外界刺激阈值降低对阈上刺激的反应增强放大疼痛信号的传递多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道13神经病理性疼痛特征表现神经病理性疼痛的临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状通常疼痛部位与其受损区域一致，主要表现为病程长，多数超过3个月多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍特征表现痛觉超敏痛觉过敏疼痛性质感觉异常自发性疼痛患者疼痛性质不全相同牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见感觉异常感觉迟钝瘙痒感或其它一些不适的感觉14NP的特征性表现2024/6/17自发性疼痛:在没有伤害性刺激存在出现的疼痛疼痛超敏：即痛阈下降，非伤害性刺激即可引起疼痛痛觉过敏：痛反应增强，轻微的疼痛刺激引起剧烈继发性痛觉过敏：疼痛和痛觉过敏扩大到未损伤的组织感觉异常：包括感觉减退、感觉迟钝、异常感觉、反应潜伏期延长NP可能同时伴有疼痛部位的缺失、皮肤的自主神经功能紊乱等与生理性疼痛相比，NP的显著特征是：在病灶去除或损伤痊愈后，疼痛往往依然持续存在数月、数年、乃至终生发木感觉减退感觉缺失痛觉过敏痛觉超敏自发性疼痛神经病理性疼痛往往并存阳性和阴性症状阳性症状阴性症状电击样痛发木烧灼痛跳痛刺痛神经病理性疼痛特点蚁爬感瘙痒其它感觉疼痛感觉黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.90-93FlorianT.Nickel,etal.Mechanismsofneuropathicpain.europeanneuropsychopharmacology.2011刀割痛撕裂样痛患者百分比(%)重度(8-10分)中度(4-7分)轻度(0-3分)N=385日常生活情绪享受生活与人交流睡眠大约有40%的患者存在日常生活的中至重度干扰1神经病理性疼痛患者生活质量很低1.OsterG,etal.JPain.2005(6)6:356-363神经病理性疼痛可引起焦虑抑郁和睡眠障碍焦虑或抑郁恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍神经病理性疼痛1.KarinMeyer-Rosberg,etal.Peripheralneuropathicpain-amultidimensionalburdenforpatients.EuropeanJournalofpain.2001;5:379-389

NP治疗具挑战性神经病理性疼痛表现形式复杂多样，神经病理性疼痛大多严重影响患者的总体生活质量，与其它非神经病理性疼痛的慢性疼痛患者相比，神经病理性疼痛患者需要更多的药物治疗，且治疗缓解率更低。国内外多项评估神经病理性疼痛的药物治疗有效性的随机分组临床研究（RCTs）证实，大约只有50%的患者可以获得满意的疗效，而且常常会发生不良反应（甚或不能耐受治疗）19IASP2010指南：NP的阶梯药物治疗策略国际疼痛协会神经病理性疼痛药物治疗的循症医学指南更新我国NP的诊断流程中国现代神经疾病杂志2010年12月第10卷第6期599-601根据我国2010版《神经病理性疼痛诊治专家共识》我国NP的治疗流程中国现代神经疾病杂志2010年12月第10卷第6期599-601根据我国2010版《神经病理性疼痛诊治专家共识》神经病理性疼痛治疗总原则神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗早期干预，积极对因治疗1有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复2恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量4酌情配合康复、心理、物理等综合治疗3治疗原则JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.23NP的治疗方法

药物治疗

神经阻滞治疗

神经调控治疗

射频治疗

微创治疗

内镜治疗

康复治疗

心理治疗

中医治疗

手术治疗

基因治疗细胞移植治疗介入治疗臭氧治疗

去自由基治疗

药物治疗是主要治疗手段JensenTS,BaronR,HaanpääM,etal.PAIN.2011.152.2204–2205.早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，是目前的主要治疗手段药物治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法25非甾体抗炎药NSAIDs抗惊厥药阿片类镇痛剂局部用药TCAs、SNRIs氯胺酮和美沙芬、可乐定、大麻素，神经妥乐平、巴氯芬羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏加巴喷丁、普加巴林卡马西平、奥卡西平丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯抗抑郁药其他分类神经病理性疼痛的治疗常用药物阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等传统镇痛药非神经病理性疼痛治疗理想选择阿片类药物非甾体抗炎药(NSAIDs)神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1，2；可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应3；神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感1，2；众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物4,5；目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效2。徐建国，《医师报》.2009(20)MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.2004WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e88RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S14EFNS痛性多发性神经病（PPN）：加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药带状疱疹后遗神经痛（PHN）：加巴喷丁、普瑞巴林、利多卡因、三环类中枢性疼痛：加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林IASP抗抑郁药（去甲替林、度洛西汀、文拉法辛）钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）局部麻醉药（利多卡因）CPS三环类抗抑郁药加巴喷丁普瑞巴林指南推荐NP治疗的一线用药EFNS，欧洲神经病学会联盟；IASP,国际疼痛学会；CPS,加拿大疼痛学会临床常用的疼痛量表DN4ID量表McGill疼痛问卷常用的疼痛量表VAS量表DN4问卷:医生他评量表两个疼痛相关问题(7项)两个皮肤敏感性测试(3项)4个问题，共10个选项；每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为NeP（敏感性82.9%，特异性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.IDPain量表自测题评分是否您是否出现针刺般疼痛？10您是否出现烧灼样疼痛？10您是否出现麻木感？10您是否出现触电般疼痛？10您的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？10您的疼痛是否只出现在关节部位？-10总分：最高分=5最低分=1结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛31作为患者自评量表在初级治疗中应用，能够准确筛选出神经病理性疼痛，可靠性和有效性已得到验证。同时，患者自评可以增强患者疼痛防范意识，促进医患主动交流。McGill疼痛问卷2024/6/17McGill疼痛问卷（续）疼痛程度评估方法视觉模拟评分法（VAS)：简单可行的疼痛强度评价工具34评分描述0无痛；3分以下有轻微的疼痛，能忍受4分-6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受7分—10分患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。带状疱疹定义及部位急性带状疱疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹可出现伴随神经较剧烈疼痛民间称之为“串腰龙”胸部：50%以上头颅部：10-20%颈部：10-20%骶骨部：2-8%其它：＜1%发生部位侵犯神经PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73急性带状疱疹疼痛发生率高，严重影响患者生活质量带状疱疹总的发病率在3‰—4‰急性带状疱疹患者90%以上会有疼痛多数患者疼痛程度非常剧烈，疼痛常常难以忍受急性期大多数患者疼痛会达到或超过10次/h，部分疼痛严重的患者可达5-10次/min日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍高崇荣等,《神经性疼痛诊疗学》,2006:339-342急性带状疱疹发病机理-感染病毒*水痘-带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒进入人体颅神经和脊髓神经背根神经节病毒侵入皮肤感染水痘-带状疱疹病毒*侵犯神经节皮肤高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，2006:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.2011Jun16;11:173急性带状疱疹发病机理-病毒潜伏高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，2006:339-340潜伏于神经节皮肤终身潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状引起复发感染，出现疱疹、疼痛沿感觉神经纤维至皮肤病毒激活复制，大量繁殖机体内环境发生变化(免疫力下降)神经节侵犯皮肤急性带状疱疹发病机理-病毒复活高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，2006:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.2011Jun16;11:173急性带状疱疹疼痛属于混合性疼痛高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，2006:339-340Johnson，etal.BMCMedicine.2010(8)37AnneLouise,etal.TheJournalofPain,2008(9)1:S10-S18急性带状疱疹可导致神经损伤，引起含神经病理性疼痛成份的混合性疼痛1病毒的复制和免疫反应，破坏神经组织2受侵害的神经节出现急性炎症、出血、坏死3大多数急性带状疱疹患者，在受神经节支配的皮肤区域出现中至重度疼痛2多达90%带状疱疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常为中至重度3混合性疼痛：含有神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛成分急性带状疱疹应联用NeP治疗药物GuidetoPainManagementinLow-ResourceSettings高崇荣，《神经性疼痛诊疗学》.2006；344RobertWJohnson,etal.ExpertRev.Vaccines.2010(9):21–26徐建国，《医师报》.2009(20)WheelerM,etal.JPain.2002Jun,3(3):159-80MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.2004PRIYASAMPATHKUMAR,etal.MayoClinProc.2009(84)3:274-2802009年发表于MAYOCLINPROC的综述中明确指出：急性带状疱疹疼痛可用带状疱疹后神经痛治疗药物治疗72010年IASP指南推荐加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林可作为急期带状疱疹神经病理性疼痛治疗首选急性带状疱疹即进行疼痛治疗可能会减少带状疱疹后神经痛(PHN)的发病率1药物治疗包括抗病毒药、辅助药物(小剂量激素和维生素类)和镇痛药物2急性带状疱疹存在神经病理性疼痛(NeP)，应联用神经病理性疼痛治疗药物1传统镇痛药仅对病情较轻的年轻患者有效，而对严重的老年患者疗效欠佳3急性带状疱疹可发展为PHNPhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73JohnsonRW,McElhaneyJ.IntJClinPract.2009Sep;63(9):1386-91BennettGJ,WatsonCP.PainResManag.2009Jul-Aug;14(4):275-82高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，2006:348PHN是带状疱疹最常见的并发症1欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1PHN的发病率随年龄增长而增加，40%

50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN,

而70岁以上发病率高达75%2-3其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%急性带状疱疹病情控制情况影响PHN发病率影响因素产生后果年龄年龄越大，发生PHN的可能越大急性带状疱疹疼痛的强度疼痛越剧烈，发生PHN的可能越大皮损严重程度水泡越多，皮损范围越广，发生PHN可能越大先兆疼痛与急性期体温升高先兆疼痛越明显，体温超过38.5°C，发生PHN可能越大皮损区感觉异常感觉减退越明显，发生PHN可能越大性别女性更易发生PHN体液及细胞免疫水平患者免疫力越低，发生PHN可能越大PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73黄宇光，徐建国等，《神经病理性疼痛临床诊疗学》，2010:310带状疱疹后神经痛发病机制疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路1,2PHN是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛31.StephenP.Hunt,etal.ThemoleculardynamicsofPaincontrol.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.2001;83-912.韩济生.神经科学.北京大学医学出版社.6573.RHONDAG.KOST,etal.PostherpeticNeuralgia—pathogenesis,treatment,andprevention.TheNewEnglandJournalofMedicine.1996;335(1)带状疱疹后神经痛的表现形式复杂多样带状疱疹后神经痛典型表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛190%以上的PHN患者会发生痛觉超敏21.高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，2006:3482.PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2011Jun;14(6):765-73*如轻微接触或轻压皮肤，床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热的天气等非伤害性刺激均会引起疼痛或疼痛加剧PHN严重影响患者日常生活在美国，超过90%的人感染过水痘-带状疱疹病毒25-50%大于50岁的病人发展为带状疱疹后神经痛OsterGetal.JPain.2005(6)6:356-363GauthierA,etal.EpidemiolInfect.2009(137)1:38-47SchmaderKE.etal.ClinJPain.2002(18)6:350-354PHN严重影响患者的睡眠、降低食欲、使患者情绪低落、烦躁、焦虑、性欲降低大约有40%的患者的日常生活存在中至重度干扰PHN的诊断方法急性带状疱疹临床治愈3个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛，患区范围内可见明显的色素沉着改变相应神经支配区域明确的带状疱疹病史，患区有明显的感觉和触觉异常自发性刀割样或电击样疼痛或持续性烧灼痛为主由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向根据病史较容易诊断PHN注意事项发病初期常先出现相应神经支配区域皮肤的疼痛而疱疹后发生某些特殊部位的带状疱疹，如：眼部带状疱疹，耳带状疱疹等注意导致患者免疫力低下的因素：劳累；免疫抑制药物包括激素等；肿瘤、感染等消耗性疾病；其他基础疾病如糖尿病等；高龄；HIV等黄宇光，徐建国等，《神经病理性疼痛临床诊疗学》，2010:315带状疱疹后神经痛治疗方案

TCA:三环类抗抑郁药物5%利多卡因贴剂(单独使用或联合用药的一部分)Gabapentin(根据不良反应调整剂量,直至3600mg)若有疗效加用小剂量TCA若无效,换成小剂量TCA阿片类药物阿片类药物根据经济情况选用TCA10-75mg,根据不良反应调整剂量)若有疗效,加用gabapentin若无效,则换成gabapentin阿片类药物阿片类药物一线二线三线加巴喷丁治疗PHN多中心安慰剂对照研究-美国JAMA.1998;280为期8周，随机、双盲、安慰剂-对照、组间平行、多中心研究带状疱疹后大于3个月的疼痛，疼痛评分>4分/10分安慰剂组（n=116)GBP(n=113)统计学显著性差异标准：与基础疼痛评分均值比较至少降低1.5分初始剂量300mg/d之后在4周之内按阶梯式递增到每日900mg、1800mg、2400mg最后达到每日3600mg合并三环类抗抑郁药物和/或阿片类药物评估疼痛改变为VAS疼痛评分法显著性差异是与基础值相比疼痛评分均值至少下降1.5分＊加巴喷丁持续显著降低PHN患者疼痛分值JAMA.1998;280P<0.001加巴喷丁有效缓解带状疱疹后疼痛病人情绪*POMS评分增加只说明该亚表测试项目的情况好转.†P=.01;‡P<.001.POMS=情绪状态简表.JAMA.1998;280大致情绪紊乱抑郁/沮丧愤怒/敌意疲倦/懒惰紧张/焦虑精神混乱/迷惑活力r/灵活性*‡加巴喷丁(n=109)安慰剂(n=116)‡‡‡‡实验结束时,PMOS评分与基础值的平均差值加巴喷丁治疗PHN多中心安慰剂对照研究-英国Pain.2001;94:215-224

带状疱疹后大于3个月的疼痛，疼痛评分>4分安慰剂组（n=111)GBP1800mg/d(n=115)显著的临床反应的定义：与基础值比较,疼痛程度降低30%或者以10分制的疼痛评分法测量,治疗后疼痛评分下降2分GBP2400mg/d(n=108)允许同时继续口服其它治疗药物（抗抑郁、非甾体、弱阿片类）加巴喷丁持续显著降低PHN患者疼痛分值Pain.2001;94:215-224加巴喷丁组从第1周起疼痛分值即下降1.5分，在以后各观察点加巴喷丁均能持续稳定显著降低疼痛分值,和对照组相比有显著统计学差异*P<.01;†P<.05.PHN=带状疱疹后神经痛SF-36=肖特表格-36个健康调查，生活质量评分加巴喷丁显著改善PHN病人的生活质量††*†Pain.2001;94:215-224加巴喷丁组患者生活质量的改善明显优于安慰剂组非对照，开放标签研究133例患者，年龄大于50岁，并且在带状疱疹水泡形成的72小时内同时出现中度到重度疼痛（Likert评分4-10分）药物使用:伐昔洛韦1000mgtid,共7天，加巴喷丁300mg起始，逐步滴定到3600mg加巴喷丁联合抗病毒治疗减少PHNArchDermatol.2011;147(8):901-907各随访时间疼痛患者比例降低ArchDermatol.2011;147(8):901-907随着治疗延长中-重度疼痛患者比例逐渐下降ArchDermatol.2011;147(8):901-907随着治疗时间延长患者疼痛程度逐渐减轻带状疱疹急性期疼痛治疗AmJClinDermatol(2013)14:77–85轻到中度疼痛——对乙酰氨基酚，NSAIDs曲马多中度到重度疼痛——吗啡，羟考酮，如果阿片类不能控制，可考虑加用加巴喷丁或普瑞巴林三环类抗抑郁药或强的松加巴喷丁治疗带状疱疹急性期疼痛建议对于高危发生PHN的带状疱疹患者，建议在皮肤出现带状疱疹时，可早期使用加巴喷丁或阿米替林有资料显示，早期联用加巴喷丁可降低发生后遗神经痛的风险AmJClinDermatol(2013)14:77–85糖尿病患者发生DPN的发病率高据文献报道，糖尿病患者中DPN发病率分别为10%-90%不等，诊断方法不同，DPN的发病率也不同根据中华医学会糖尿病分会对20世纪90年代我国大城市24496例内分泌科住院糖尿病患者的调查统计显示，住院糖尿病患者中周围神经病变的发生率为60.13%根据患者主诉来诊断的DPN发病率通过简单的音叉振动感觉试验检查诊断的DPN发病率通过周围神经传导的测定与自主神经功能检查诊断的DPN发病率黄宇光，徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学.2010:297DPN发病机制糖尿病神经纤维中葡萄糖水平自由基形成糖基化终产物形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩γ-亚麻脂酸内皮素糖尿病糖尿病基底膜增厚内皮细胞肿胀神经内膜毛细血管阻塞神经缺氧血液凝固性血小板活性红细胞变硬糖尿病结构损伤不可逆性神经病神经传导速率黄宇光，徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学.2010:297DPN临床表现形式多样顽固性DPN疼痛已成为医学领域一大难题肢体疼痛感觉减退麻木灼热冰凉自发性疼痛感觉过敏触诱发痛高崇荣，王家奴.神经病理性疼痛临床诊疗学.2006:371-2糖尿病足溃疡坏疽截肢DPN治疗控制血糖有效地控制血糖是防治糖尿病性周围神经病变的基础改善循环包括血小板治疗、松弛血管治疗及抗凝溶栓治疗疼痛治疗有口服药物(抗惊厥药、抗癫痫药、抗抑郁药)、局部治疗、穴位注射治疗、中医治疗针对性治疗醛糖还原酶抑制、肌醇治疗、神经节苷脂支持治疗脊髓电刺激技术高崇荣，王家奴.神经病理性疼痛临床诊疗学.2006:371-2加巴喷丁治疗糖尿病性神经痛——美国糖尿病性神经痛史1-5年，疼痛评分>4分/10分实验前30天内未使用三环类、苯二单卓类、选择性5-HT抑制剂、卡马西平、美西律等。安慰剂组（n=81)GBP(n=70)1.滴定期-4周-每日900mg、1800mg、2400mg最后达到每日3600mg

2.稳定期统计学显著性差异标准：安慰剂组改善程度达到30%，加巴喷丁组55-60%观察指标：1.SF-MPQ、SF-36QOLPOMS2.PGIC、CGICBackonjaMetal.JAMA.1998;280(21):1831-1836

此研究证据级别高：5分

试验结束时加巴喷丁组疼痛分值降低2.1(疼痛评分降低33.3%),与对照组比较有显著统计学差异(P<0.001);与基础的疼痛评分比较，第2周加巴喷丁组的每日疼痛评分开始有了显著的降低，P<0.001；到第4周有了更进一步的降低(P<0.001),一直保持到第8周,加巴喷丁有效治疗糖尿病性神经痛BackonjaMetal.JAMA.1998;280(21):1831-1836加巴喷丁治疗糖尿病神经痛各项评价指标显著改善BackonjaMetal.JAMA.1998;280(21):1831-1836加巴喷丁耐受性好BackonjaMetal.JAMA.1998;280(21):1831-1836加巴喷丁对比阿米替林

——交叉研究，各6周ArchInternMed.1999;159:1931-193728例患者入选，3例退出25例随机分组，加巴喷丁12，阿米替林13（6周）交叉治疗-清洗1周

阿米替林11，加巴喷丁11（6周）完成交叉治疗前10；11最后完成2个6周研究患者9；10

此研究证据级别高：4分结果---组间无差异ArchInternMed.1999;159:1931-19372个干预组与基线比较有效，但是组间比较无显著差异P=0.3加巴喷丁与阿米替林治疗糖尿病神经痛疗效无差异研究2、加巴喷丁治疗糖尿病性痛性神经病变优于阿米替林患者分组：25名有神经痛的II型糖尿病患者，随机分组，13名患者服用加巴喷丁，12名服用阿米替林。治疗方法：前4周加巴喷丁从每天1200mg增加至2400mg；阿米替林剂量从每天30mg增加至90mg；然后再持续8周。结果：12周后结果显示：加巴喷丁组疼痛评分下降1.9分，而阿米替林组下降1.3分；加巴喷丁组患者痛觉异常评分下降1.8分，而阿米替林组下降0.9分。另外，服用阿米替林的患者有92%出现副反应，而加巴喷丁组为31%。结论：对于糖尿病神经痛患者，加巴喷丁的止痛效果优于阿米替林CarloDallocchioetal,JournalofPainandSymptomManagement,

2000,

280-285结果

——加巴喷丁的止痛效果优于阿米替林CarloDallocchioetal,JournalofPainandSymptomManagement,

2000,

280-285加巴喷丁副作用低于阿米替林加巴喷丁：4例（头晕，嗜睡，共济失调阿米替林：11例（头晕，嗜睡，口干）副作用加巴喷丁显著低于阿米替林P<0.003)

与普瑞巴林，度洛西汀治疗PDN的荟萃分析BMCNeurol.2009Feb10;9:6从有效的适合对比的研究中可得出如下结论：加巴喷丁和普瑞巴林治疗PDN的疗效无差异性加巴喷丁有效改善脊髓损伤后神经痛及睡眠质量VAS评分有效减少,P<0.001疼痛强度减轻，P<0.001显著减少疼痛发作次数P＜0.05睡眠明显改善P＜0.00118周研究，安慰剂对照，交叉研究，加巴喷丁剂量900-2400mg/d

Spine2004;28:743–751加巴喷丁显著改善偏头痛随机、双盲、安慰剂平行对照研究，为期8周，104例。治疗4周、8周较治疗前疼痛强度、持续时间、发作频率均显著改善，不良反应与对照组无显著增加*：P＜0.05△：P＜0.001

△

△

△ChinJClinPharmacolTher2008Apr;13(4)加巴喷丁副作用更可控，安全之选常见不良反应包括眩晕、嗜睡，疲劳，多为轻到中度，且为一过性，加量放在晚间可减轻加巴喷丁和普瑞巴林不良反应的对比

数据来源于1995-2009年法国药物警戒性数据库汇总了1333例患者（725例加巴喷丁；608普瑞巴林）的用药反应信息DrugSaf.2013Jan;36(1):55-62.药物间作用小，联用更安心现用药临床常用抗癫痫药物相互作用表苯妥英钠卡马西平丙戊酸加巴喷丁托吡酯拉莫三嗪奥卡西平苯妥英钠*↓↑—↑NS↑卡马西平↓*↑——NS↓丙戊酸↓↓*——NS—托吡酯↓↓↑—*NSNS加巴喷丁———*———拉莫三嗪↓↓↑—NS*—奥卡西平↓↓↓—NSNS*“↓”：血药浓度降低；“↑”：血药浓度增加；“NS”：未研究；“*”同种药物陈新谦等《新编药物学》2004年6月第15版77抗癫痫药是神经病理性疼痛最常见的治疗药物卡马西平普瑞巴林加巴喷丁作用机制阻滞钠离子通道钙离子拮抗剂不良反应（细一些）眩晕、恶心、共济失调头晕、嗜睡、周围性水肿药物间相互作用主要在肝脏代谢，可诱导肝药酶活性不经过肝脏代谢，不与血浆蛋白结合，几乎不与其他药物发生相互作用药代动力学生物利用度在58%-85%之间，血浆蛋白结合率约76%口服药物生物利用度为90%，与剂量无关日剂量低于600mg时，剂量与生物利用度成比例。日剂量大于600mg时，剂量增加时，生物利用度下降。儿童禁忌是是否有效剂量400-800mg/d150-600mg/d900-3600mg/d滴定期一线推荐三叉神经痛带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经痛、中枢性疼痛价格24-48元/d5-21元/d医保医保非医保医保加巴喷丁的治疗剂量和疗程推荐300mg/日起始900mg/日1800-3600mg/日3天内滴定至900mg/日2周内加量至1800mg/d疼痛未充分缓解，如能耐受者，可增加至600mg/日加巴喷丁说明书1.加巴喷丁治疗PHN多中心安慰剂对照研究（美国），目标剂量3600mg，PHN患者疼痛改善显著2.加巴喷丁治疗PHN多中心安慰剂对照研究（英国），1800mg,2400mg较安慰剂组疼痛分值和患者生活质量均显著改善3.加巴喷丁治疗糖尿病性神经痛对照研究（美国），目标剂量为3600mg，PDH患者疼痛及各项指标均显著改善4.加巴喷丁对脊髓损伤后神经痛疗效观察的一篇文献，18周研究，安慰剂对照，交叉研究，加巴喷丁剂量900-2400mg/d。观察结束，加巴喷丁对脊髓损伤后神经痛和睡眠质量均明显改善JAMA.1998;280Pain.2001;94:215-224BackonjaMetal.JAMA.1998;280(21):1831-1836Spine2004;28:743–751新版神经病理性疼痛诊治专家共识钙通道调节剂钙通道调节剂包括加巴喷丁和普瑞巴林作用机制为：调节电压门控钙通道α2δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放，除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪没有重要的临床药物相互作用副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量加巴喷丁通常起始剂量为300mg/日,一天三次.可缓慢逐渐滴定至有效剂量，常用剂量900mg-1800mg/日。用法用量持续改变WoolfandLatremoliere.Centralsensitization:ageneratorofpainhypersensitivitybycentralneuralplasticity.JPain.2009,10:895-926.中枢敏化是一个持续进展恶化的过程，其本质是膜兴奋性抑制系统突触效应增强分子信号、基因型中枢结构中枢敏化是NP主要发病机制，是一个不断进展恶化的过程解读：从神经细胞的突触和细胞膜的不断地进展恶化，最后甚至出现结构和基因的改变。即NeP持续时间越长，病理改变越顽固，后续治疗越棘手83神经具有可塑性，神经痛是由于疾病引起的病理性塑造，即塑造成为中枢过度敏感的状态（中枢敏化），疼痛的时间越长，神经塑造得越顽固，以后消除中枢敏化的治疗就越棘手NeP如果不尽早及足量长期治疗，中枢敏化不断进展恶化，会导致哪些损害呢？左图：前额叶背外侧MRI图像；右图：右侧丘脑MRI图像。均为减去正常患者背底图像虚拟色彩显示相应脑区灰质密度下降结果显示：慢性腰背痛患者前额叶背外侧及丘脑的灰质密度下降AVApkarian,etal.JournalofNeuroscience.2004,248:10410-10415NeP不治疗的可能结局研究一：神经元丢失已有研究发现：NeP在内的慢性疼痛会累及与疼痛无关的脑区，表现为大脑灰质密度的下降（神经细胞的减少，意味着相应正常功能的丧失）AVApkarian,etal.JournalofNeuroscience.2004,248:10410-10415NeP不治疗的可能结局研究结果发现：慢性腰背痛患者与正常人群相比，皮层灰质密度降低5-11%

慢性腰背痛患者中有神经