慢性脑缺血、脑出血诊疗指南

慢性脑缺血与脑出血主要内容慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识（2018）1中国脑出血诊治指南（2014）2慢性脑缺血

一、概念

慢性脑缺血（CCH）是一组由于慢性脑灌注下降导致脑功能障碍的临床综合征，属于缺血性脑血管病的一种，是大脑广泛性或脑的前后循环供血区局部性血液供应减少状态，既往又称为“脑动脉硬化症”、“慢性脑供血不足”、“慢性脑低灌注”、“慢性脑血管机能不全”等，相对于急性或亚急性脑缺血，其具有较长的可干预时间窗，如能早期识别及干预，将能有效阻断病程进展(预防脑血管相关事件的发生)。慢性脑缺血二、流行病学

CCH是中老年人的常见病、多发病，也是卒中、血管性痴呆、宾斯旺格病等多种疾病发生、发展的重要原因。据2016年度中国流行病学调查报告显示：65岁以上的人群中2/3有CCH病史，在50-65岁人群中约50%有CCH病史,45-50岁人群中亦存在25%的CCH。年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、饮食结构不合理导致的肠道菌群变化、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、代谢综合征等是导致CCH主要的危险因素。慢性脑缺血三、病理生理

CCH从时间方面而言，是一个漫长的、进行性的过程；从程度方面而言，CCH不同于急性缺血性梗死，它是脑灌注不能满足正常脑代谢需求，但尚未造成缺血性梗死的状态。正常的人体脑血流量50-60ml/（100g∙min），当脑血流量小于18ml/（100g∙min）时，会出现细胞电活动及膜衰竭，导致脑细胞死亡，即脑梗死，而当脑血流量处于20-40ml/（100g∙min）时，可出现葡萄糖利用和蛋白质合成障碍及一系列病理生理学改变。长期的低灌注状态可导致神经功能障碍，而脑组织无梗死。慢性脑缺血

三、病理生理

CCH的脑组织病理学改变包括肉眼观皮质萎缩，镜下观可见皮质和海马神经元变性、白质疏松、胶质细胞增生和毛细血管床的改变等。CCH的损伤机制包括神经递质改变、氧化应激、免疫炎性反应、突触结构和功能异常、线粒体功能受损和神经细胞凋亡等。慢性脑缺血四、临床表现及分型

类型症状表现一般症状有一种或多种不适主诉，如头痛、头晕、头昏、头胀、头沉、脑鸣、全身疲乏感明显或局部的不适感等睡眠障碍不同程度的睡眠异常、常以失眠为主诉就诊，如入睡困难、多梦、早醒、再入睡困难、日间思睡、夜间失眠情绪改变情绪低落、烦躁、易怒、神情淡漠、对新鲜事物不感兴趣等认知障碍反应迟钝、注意力下降、行动迟缓,其中近记忆力障碍可能是此病的早期症状，以健忘为主诉，症状多无特异性其他临床表现口唇紫暗、胸闷胸痛恶心、厌食纳少、胃脘胀痛、胁胀胁痛、消化不良等慢性脑缺血四、临床表现及分型

按病因分型：分型主要表现大血管狭窄型有颅内外大血管的动脉硬化性狭窄或闭塞小血管穿支动脉病变型有类似脑小血管改变特点如白质疏松、血管周围间隙扩大等循环障碍型（低灌注型）低血压、心功能不全、主动脉瓣病变等心源性或其他血流动力学异常所致的脑灌注不足等慢性脑缺血四、临床表现及分型

按缺血程度分型：分型主要表现Ⅰ型：a型有脑血管病危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症等），有CCH症状Ⅰ型：b型符合a型+脑动脉硬化旁证（冠心病、眼底和（或）外周动脉硬化表现Ⅱ型：a型Ⅰ型+脑白质脱髓鞘（一半以下）和（或）脑部彩超异常Ⅱ型：b型Ⅰ型+广泛脑白质脱髓鞘Ⅲ型：a型Ⅱ型+颈动脉和（或）椎基底动脉不规则狭窄Ⅲ型：b型Ⅱ型+颈动脉和（或）椎基底动脉节段性或广泛闭塞慢性脑缺血五、辅助检查及评估

1、脑血管评估血管检查包括经颅多普勒超声检查（TCD）、头颈部血管超声、CT核磁脑血管造影（CTA、MRA）或数字减影血管造影（DSA）。2、脑灌注评估脑血流灌注检查是确定CCH的关键指标，包括：计算机断层灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）、动脉质子自旋标记（ASL）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、正电子发射型计算机断层显像（PET），PET是测定局部脑血流量和代谢的“金标准”。慢性脑缺血六、诊断标准

1、患者年龄原则上大于60岁；起病隐袭、病程长、病史一般超过3个月；症状可呈波动性。2、具有慢性脑功能不全的表现，如头晕、头昏、头胀痛，记忆力减退，反应迟钝，工作能力减退，睡眠障碍及情绪障碍等。3、具有脑血管病危险因素，如高血压病、糖尿病、血脂异常和冠心病病史。4、无脑部的局灶神经系统体征。5、实验室检查：存在支持脑动脉硬化的证据。6、头CTA、MRA无血管性器质性脑改变。慢性脑缺血

六、诊断标准

7、脑灌注影像检查证实存在脑部低灌注，建议将CTP及PWI作为诊断的基本条件，以充实CCH诊断的准确性。8、排除其他可导致相关临床症状的神经、精神疾病。排除相关疾病如癔病、焦虑躯体化障碍、抑郁、AD及各种变性病或主观性头晕等引起的慢性脑功能不全。慢性脑缺血七、中医分型

中医学认为本病多因年老体衰，脏腑功能失调致水液代谢紊乱，水聚成湿，湿聚成痰，痰瘀互结，或气虚而血液运行不畅，或情志不舒而致血运失常。1、痰阻血瘀型：患者多表现为头昏沉，面色萎黄或有瘀斑，口中黏腻，痰较黏稠且不易吐净，身体沉重，腹胀食少，大便不畅黏滞不爽，小便淋沥，舌苔白腻或白润，舌体暗胖或暗紫，脉象沉滑。慢性脑缺血七、中医分型

2、气虚血瘀型：患者多有头晕，遇劳加重，气短无力，说话或活动时觉“底气不足”，易出虚汗，喜暖怕凉，面色少华，可有心悸，大便或干、或不畅、或软便，舌苔多白润，舌体多暗淡，脉象多沉细。3、气滞血瘀型：患者多有头胀，视物昏花，耳鸣或脑鸣，心烦失眠，情志不舒，或兼有胸胁胀满，大便干或不畅，舌苔多偏黄而少津，舌体暗红，舌面或舌边可见瘀斑或瘀点，脉象沉细或沉弦。慢性脑缺血八、现代医学治疗

1、干预危险因素：包括高血压病(高血脂症(糖尿病和吸烟等)。2、针对病因治疗：包括颅内外动脉狭窄、脑小血管病变和白质疏松等，手术适应证者，可进行手术治疗。3、改善脑循环治疗：目前常用药物有倍他司汀、氟桂利嗪、尼莫地平、前列地尔注射液、丁苯酞、尿激肽原酶等。4、改善认知药物治疗：如胆碱酯酶抑制剂类药物及促进脑细胞代谢药物，胞二磷胆碱、复方脑肽节苷脂注射液、复方曲肽注射液等。5、其他药物治疗：目前临床上对有CCH症状者，应根据患者情况，及早给于抗血小板聚集、抗凝剂等，如阿司匹林、氯吡格雷抗等。慢性脑缺血九、中医治疗

痰阻血瘀型治则：化痰祛瘀方剂：半夏白术天麻汤组成：天麻10g半夏9g白术10g茯苓10g陈皮10g甘草6g川芎15g地龙3g，随症加减气虚血瘀型治则：益气活血方剂：补阳还五汤组成：生黄芪60g当归尾6g赤芍5g地龙3g川芎3g红花3g桃仁3g，随症加减气滞血瘀型治则：行气活血方剂：通窍活血汤组成：桃仁15g红花10g当归12g生地黄12g葱白10g赤芍12g川芎10g甘草6g，随症加减慢性脑缺血十、预后及预防

1、控制原发病：对高血压病、高血脂症和糖尿病等要予以充分重视，有服药指征者要坚持服药，定期进行血液相关指标和脑血管超声检查，并根据检查结果调整药物。2、生活：穿戴要宽松得体，劳逸结合，作息规律，保持乐观，运动适度。3、保健小药方：痰浊方：卞萝卜0.5斤切成片，加水适量，煮熟前10min，加鱼腥草10g、佩兰10g，熟后连汤一起服，可常服。气虚方：黄芪30g、当归15g，加入清水适量煎服。血瘀方：用桃仁10g、粳米50-100g，将桃仁打烂加水煮，去渣取汁，与粳米入锅加水煮为稀粥，每日服。脑出血

一、流行病学脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位；在我国，脑出血约占住院脑卒中的18.8％-47.6％。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％-30％。脑出血

二、病史与体征1、病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍。2、体格检查：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用量表有：格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表、出血评分量表。脑出血

三、影像学检查

影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的金标准，对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断。常用影像学检查有CT平扫、增强CT、灌注CT、标准MRI和多模式MRI，其中CT平扫是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。脑出血

四、实验室检查

对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，排除相关系统疾病，常规检查包括：1、血糖、肝肾功能和电解质；2、心电图和心肌缺血标志物；3、全血计数，包括血小板计数（血常规）；4、凝血酶原时间、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；5、氧饱和度；6、疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查。脑出血

五、分型部位分型：1、基底节区出血：包括壳核出血；尾状核头出血；2、丘脑出血；3、脑叶出血：包括额叶出血；顶叶出血；颞叶出血；枕叶出血；4、脑干出血：包括脑桥出血；中脑出血；延髓出血；5、垂体出血；6、小脑出血；7、脑室出血；脑出血五、分型病因分型：1、原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血(占80％以上)，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。2、继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。脑出血

六、诊断诊断依据：1、急性起病；2、局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；3、头颅CT或MRI显示出血灶；4、排除非血管性脑部病因；脑出血六、诊断诊断流程1、第一步，是否为脑卒中?根据患者症状。2、第二步，是否为脑出血?行脑CT或MRI以明确诊断。3、第三步，脑出血的严重程度?根据GCS或NIHSS量表评估。4、第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。脑出血

七、治疗1、一般治疗：脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。2、血糖管理：血糖值可控制在7.7—10.0mmol／L的范围内；血糖超过10mmol／L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3．3mmol／L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。脑出血

七、治疗3、血压管理：（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。（2）当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压