肾功能与急性肾功能衰竭

肾功能与急性肾功能衰竭肾功能测定一．血浆尿素血浆尿素已被证实不能很好地反映肾功能。血尿素↑：充血性心衰↑，利尿剂、脱水、蛋白质摄入、胃肠出血、应用四环素。血尿素↓：ADH↑，慢性肝脏疾病，酗酒。假性↑：acetohexamide,allantoin,aminosalicylicacid，胆红素,水合氯醛,葡聚糖，游离血红蛋白，hydantoinderivates,脂血症，磺胺，四环素，thiourea,尿酸。二、血清肌酐肌酐的产量与肌肉组织成正比性别与年龄对肌酐的产量也有影响烹调可使肉食中的肌酸变为肌酐肌酐不与血浆蛋白结合肌酐可由肾小管分泌肾功能不全时肌酐的肾外降解也增加Vitc升高总色素p-Amimohippurate（氨基马尿酸）升高总色素

Methyldopallevodopa甲基多巴左旋多巴Ruducingagentsinterferewithautoanalyzermeasue甲基多巴＞2mg/ml在血液中会使肌酐升高Trimethoprim（三甲氧苄胺嘧啶）通过竟争分泌使肌酐↑Acetylsalicyclicacid(乙酰磺酸)可能通过竟争分泌使肌酐↑Cefoxitin(头孢嘧啶)干扰Jaffe反应西米替丁通过竟争分泌三、肌酐清除率及公式法：

Cockcroft&Gault公式：

(140-年龄)×体重（kg）

72×肌酐（mg/dl）,女性×0.85结果为ml/min缺点：影响血肌酐的因素，无法通过公式来纠正（年龄、性别、体重的影响可被部分纠正）。肥胖、水肿、及小儿欠佳，不宜用此公式MDRD公式及其它国内公式：GFR=175*[HitPcr]-1.234X[age]-0.179X[femaleX0.79]GFR=186*[CX3Pcr]-1.154X[age]-0.203X[femaleX0.742]X[ChineseX1.233]四、西米替丁加强的肌酐清除率测定

五、血清胱抑素CElisa法测定较肌酐敏感和特异

六、GFR的放射性或造影剂标志物：1.注射DTPA5.55MBq(150μci)2.检查前半小时加饮300ml水总肾GFR(ml/min)=9.8127×双肾摄取率－6.825/q

左肾净计数率/e－μ左y＋右肾净计数率/e－μ右y×100

双肾摄取（%）=

注入总计数Y为根据体重（W、Kg），身高（H、cm）及Tynnesen公式计算出的肾脏深度。μ=0.153为99mTc.组织内衰减系数GFR112.1±19.1ml/min七、菊粉清除率（Cin）菊粉（Inulin）：5200dalton，是fructose的多聚物测定肾小球滤过率的外源性标志物的金标。Cin=Uin*V/Pin清晨空腹平卧位，静脉滴注10%菊粉溶液，同时置导尿管。到血浆中菊粉浓度稳定在10mg/L，每分钟尿量稳定后测定。优点：无毒性，不与蛋白相结合，是中性的，不参与任何化学反应。不被肾小管吸收或分泌。自由通过肾小球。在血中及尿中易于被测定。缺点：过程复杂，耗时，但可应用自动检测。糖也能被检测（在Inulin检测中），故必须在检测前去除。特别是在存在高血糖或尿糖时，或检查结果波动时。1．胱插管：有风险，不易被接受。2．饮水过多：在几次测定后，Inulin清除率下降，是未喝足量的水之缘故。

急性肾功能衰竭的治疗急性肾衰的分类肾前性肾性肾后性肾前性临床特征:真性容量减少的证据口渴、低血压、心动过速黏膜或腋下干燥、体重减少，出量大于入量有效循环血量的减少非甾体抗炎药或ACEI的使用

典型的尿检结果：透明管型尿钠分数<1%尿钠<10Meq/L尿比重>1.018证实性试验侵入性血流动力学检测肾脏灌注恢复后,急性肾衰快速解决累及肾脏大血管的急性肾衰肾动脉栓塞房颤或新近心梗史,呕吐、腰或腹部疼痛轻度蛋白尿，偶有红细胞伴有正常转氨酶的LDH升高肾动脉造影同位素MAG-3肾扫描磁共振血管成像肾动脉血栓年龄通常>50岁，新近大血管手术史视网膜栓塞、皮下结节、能摸得到的紫癜、网状紫斑、血管病变、高血压尿检常正常，可有嗜酸性粒细胞尿，管型罕见嗜酸性粒细胞增多，低补体血症皮肤活检、肾活检肾静脉血栓有肾病综合征或肺栓塞的证据腰痛蛋白尿、血尿下腔静脉造影多普勒超声磁共振静脉成像累及肾小球和肾小血管的疾病肾小球肾炎和血管炎HUS和TTP恶性高血压肾小球肾炎和血管炎新近的感染史,鼻窦炎,肺出血,皮肤溃疡,关节痛,高血压,水肿.尿检:红细胞或颗粒管型,红细胞,白细胞,蛋白尿.低C3血症,ANCA,抗GBM抗体,抗’O’

冷球蛋白血症肾活检HUS和TTP近期胃肠感染,环孢霉素,抑制苍白,瘀斑,神经系统异常尿检:可能正常,或轻度蛋白尿,红细胞红细胞管型和颗粒管型少见血小板减少,红细胞碎片,珠蛋白减少,LDH升高肾活检恶性高血压伴有头痛的严重高血压,心衰.视网膜病变神经功能异常尿检:可能正常,可有红细胞和少量蛋白尿罕见红细胞管型脑电图异常血压控制后,急性肾衰得到解决ATN缺血性大出血,低血压ACEI,非甾体抗炎药外科手术尿检:泥样棕色颗粒管型,肾小管上皮管型.尿钠分数>1%,尿钠>20meq/L,SG=1.010临床表现和尿检足够诊断外源性毒素造影剂肾毒性抗生素化疗药物常伴容量减少,败血症或慢性肾功能不全内源性毒素肌红蛋白血红蛋白肿瘤溶解乙二醇提示横纹肌溶解:昏迷\癫痫\外伤\药物无红细胞的尿上清存在血红素

CKMM和肌红蛋白升高高钾,高磷,低钙输血无红细胞的尿上清存在血红素尿上清呈粉红色游离血红蛋白,高尿酸血症高钾,高磷,低钙肿瘤:化疗,MM

高尿酸血症,高钾,高磷

M蛋白乙二醇:毒物学筛选,酸中毒,病史急性间质性肾炎近期药物使用发热、药痛、关节痛尿检：白细胞、白细胞管型嗜酸性粒细胞增多皮肤活检（有皮损部位）肾活检急性肾盂肾炎急性双侧肾盂肾炎中毒症状腰痛白细胞管型血培养、尿培养肾后性腹痛或腰胁痛，可触及的膀胱尿检一般正常，如有结石可有血尿出血前列腺肥大腹部平片、B超，静脉肾盂造影、逆行肾盂造影急性肾损伤的概念

GFR尿量危险Pcr150%或GFR下降＞25％＜0.5ml/kg/hr6h＞26umol/L损伤Pcr200%或GFR下降＞50％＜0.5ml/kg/hr12h衰竭Pcr300%或GFR下降＞75％＜0.3ml/kg/hr24horPcr>355umol/L或无尿12hor急性升高44.2umol/L丢失持续性肾功能完全丧失＞4周终末期肾病持续＞３月.急性肾衰的治疗原则维持内环境稳定治疗原发病转化少尿型为非少尿型二、初发期的治疗

1.甘露醇和袢利尿剂

20%甘露醇50~125mlivgtt2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿200mg

如尿量仍不增加，可再次使用速尿200mg1.甘露醇和袢利尿剂

20%甘露醇50~125mlivgtt2h后可从复应用上述剂量甘露醇加速尿200mg

如尿量仍不增加，可再次使用速尿200mg2.血管扩张剂罂粟碱30mgimq4h持续48h

小剂量多巴胺（1~5μg/Kg/min）超过24小时则无效3.钙通道阻滞剂对缺血性ARF保护作用较肯定，可转变为非少尿型对肾毒性ARF的作用有待进一步研究4.其他：前列腺素，β2-受体阻滞剂，ACEI，AR，抗血小板凝聚药物，ANP的作用有待进一步证实。三、少尿期的治疗1.严格控制水钠的摄入量丢失量+尿量+400ml每日体重应减轻0.3~0.5Kg不减或增加提示体液潴留减轻过多提示体液量不足或处于高分解代谢状态钠的摄入量也不超过丢失的量。不明原因的血钠迅速下降--入液量过多轻度水过多：限制水的摄入，并口服25%山梨醇30ml通便导泻中度水过多：血透等。血钠过多：缺水所致。2.饮食和营养碳水化合物100g/d147~189Kcal/Kg限制蛋白质摄入0.5g/Kg/d减少钠钾摄入，补充水溶性维生素3.代酸的治疗AB<15mmol/LHCO3-<10mmol/L5%SB100~250mlivgtt补碱后，立即进行透析治疗4.高钾血症5.其他电解质失调的处理很少需要额外补钾、钠低钙血症高磷血症透析治疗6.心衰

尽早透析7.并发感染的预防和治疗8.消化道出血的治疗预防使用不含镁的抗酸剂及选择性H2受体拮抗剂。如有出血应立即给予雷尼替丁50mg或甲氢米胍0.2或洛赛克20mg+5%GS20mlivslow早期透析9.透析疗法高分解代谢者尿毒症症状明显者有水钠潴留或充血性心衰严重高钾血症>6.5mmol/L血肌酐>442umol/L严重代酸血流动力学不稳定腹透高代谢、腹腔损伤、或腹腔手术3天内首选血透持续性动静脉血液滤过四、多尿期开始数日仍按少尿期处理5~10LBUN<21.4umol/L五、恢复期的治疗

肾脏支持营养支持心衰时清除过多体液炎症介质的清除－脓毒血症大量代谢产物－肿瘤坏死

ARDSMODS

严重水电解质紊乱持续高温或低温药物过量，且药物可被血透清除一、原发病的治疗慢性肾功能衰竭

chronicrenalfailure,CRF是各种慢性肾脏疾病引起肾功能减退的综合征病因：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病，高血压肾病慢性肾功能衰竭的发病机理健存肾单位学说矫枉失衡学说过度滤过学说临床表现一、水、电解质失衡1.水：脱水---尿浓缩功能下降如继发感染、发热、呕吐、腹泻时水潴留---补水过多、过快2.钠：在病情稳定的CRF总体钠、水轻度增多对钠调节功能差

钾GFR>5ml/min时，血钾一般正常中药，食物，库存血西药：ACEI,ARB,储钾利尿药，补钾钙、磷低钙：摄入不足、吸收减少、1,25(OH)2D3减少、骨抗甲状旁腺素、磷的储积高磷：矫枉失衡学说肾性骨营养不良1,25(OH)2D3减少继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重纤维性骨炎：继发性甲旁亢肾性骨软化症：1,25(OH)2D3减少骨质疏松症：酸中毒肾性骨硬化症：机制不明酸碱平衡GFR<20ml/min轻度代酸尿排泄氢减少AG增高的代酸高氯血症性酸中毒消化系统消化系统几乎每一部分均可累及尿毒症最早最突出的症状胃炎、十二指肠炎、多发性溃疡、粘膜水肿和出血结肠溃疡、出血、坏死、感染肠梗阻、结肠穿孔急性胰腺炎呼吸系统尿毒症肺：胸片示肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关胸膜炎：15%~20%单侧或双侧漏出液或血性机制不清肺钙化：转移性钙化很常见肺泡间隔钙化、增宽---诊断很困难99m锝扫描血液系统红细胞生成素缺乏或产生相对不足红细胞生成抑制因子红细胞寿命缩短失血铁或叶酸缺乏铝中毒肌酐>500umol/L都有贫血正细胞、正色素性缺铁：小细胞贫血缺叶酸：大细胞性贫血白细胞、血小板计数多正常，但功能多障碍---出血倾向、易发生感染心血管系统高血压：大部分有高血压如无：有否体液缺失钠水潴留肾素增高左心扩大、心力衰竭、动脉硬化、加重肾损害心力衰竭是常见死亡原因之一钠、水潴留、高血压、尿毒症心肌病、贫血部分症状不典型心包炎：尿毒症性、透析相关性动脉粥样硬化冠心病、脑动脉、全身周围动脉硬化

冠心病是主要死亡原因之一神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中---早期症状尿毒症脑病：不宁腿综合征：肌肉无力周围神经病变皮肤搔痒：钙盐沉积皮肤末梢、甲旁亢尿毒症面容：皮肤色素较深、浮肿内分泌系统功能促红细胞生成素1，25（OH）2D3类甲减症状垂体-性功能失调代谢障碍脂质代谢：Ⅳ型高脂血症

TG升高：生成增多、排出减少蛋白和氨基酸代谢摄入不足、分解增加诊断慢性肾脏病史、出现上述症状后及时检查肾功能，诊断一般无困难基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症、高磷血症、转移性钙化慢性肾功能衰竭的治疗慢性肾功能衰竭的治疗诊治引起慢性肾衰的原发病少数病人可恢复至代偿期狼疮病人虽发展至尿毒症，在透析疗法辅助下治疗狼疮，有可能脱离透析

预防、纠正加重肾衰的可逆因素

感染、水电解质和酸碱失衡、尿路梗阻、心衰、高血压、脂质代谢紊乱、肾毒性药物、骤然过度的高蛋白饮食

饮食治疗

限制蛋白质饮食及磷的摄入

<50ml/min限制蛋白质期，优质低蛋白饮食

10~20ml/min0.4~0.6g/Kg/d

>20ml/min每日可另加5g

<5ml/min每日仅能用20g补充足够的热量

125．5KJ/Kg/d其他：水、钠、钾加强随访每月就诊一次氨基酸+α酮酸

开同延缓肾功能恶化的其他措施

ACEI，AT—ⅡSCr>354~400umol/L不宜用

其他：抗血小板药物，抗血栓素药物、钙离子拮抗剂

并发症的治疗

电解质及酸碱平衡失调的治疗

钙、磷代谢及肾性骨病的治疗

代谢性酸中毒心血管并发症的治疗

贫血和出血的治疗生活质量肾移植和透析治疗

电解质及酸碱平衡失调的治疗

水肿：限制盐和水的摄入速尿20mgtid

超滤高钾血症：>6.5mmol/L10%葡萄糖酸钙20ml稀释后iv5%碳酸氢钠100mlivgtt50%GS50~100ml+6~12Uivgtt

立即透析代谢性酸中毒碳酸氢钠1~2gtidpo<13.5mmol/L

目标：提高到17.1mmol/L5%碳酸氢钠100mlivgtt5%碳酸氢钠0.5ml/Kg---1mmol/L10%葡萄糖酸钙10ml稀释后iv

钙、磷代谢及肾性骨病的治疗早期防治高磷血症：肠道磷结合剂碳酸钙