泌尿系结石治疗进展课件

小讲座泌尿系结石治疗进展二十多年来泌尿系结石的治疗取得突破性进展治疗方法的转变：开放手术(传统方法)微创技术(新方法)新的治疗方法：体外碎石术(extracorporeallithotripsy,EL)ESWL(extracorporealshockwavelithotripsy)体内碎石术(intracorporeallithotripsy,IL)经皮肾碎石术(percutaneousnephro-lithotripsy,PCNL)经输尿管镜碎石术(ureteroscopiclitholapxy,ULL)腹腔镜输尿管切开取石术

(laparoscopicureterlithotemy,LUL)EL+IL 98%的泌尿系结石得到有效治疗一、肾脏结石1.ESWL1.1ESWL的发展1980年西德Dornier研制出世界上第一台体外震波碎石机ChristianChaussy首先将之应用于临床1984年我国研制成功1985年应用于临床1987年生产出水囊型(干式)碎石机全国推广应用目前全世界约有5500台碎石机，1998年ESWL治疗病人达到二百万碎石机的更新换代：目前已发展至第四代目前碎石机的冲击波能源:液电式：最早应用，HM3、HM4和国产大部分碎石机，碎石效果好，损伤大压电式：碎石效率不高电磁式：碎石效果好，损伤小，有取代液电式和压电式的趋势微爆式：尚未应用于临床1.2ESWL的适应症和禁忌症1.21ESWL的适应症：影响ESWL疗效的因素结石：大小、体积、成分、位置形态肾脏：位置（常位、异位、移植）、畸形、实质厚度、手术情况排泄系统：形态、扩张、梗阻、感染病人：体形、年龄、怀孕、并发疾病适应症单发或多发的肾盂、上肾盏或中肾盏结石<2.5cm，首选ESWL单发或多发的肾盂、上肾盏或中肾盏结石>2.5cm，以选择PCNL为佳，必要时以ESWL配合治疗残留结石下肾盏结石：目前存在争议，多数认为下肾盏结石特别是较大的结石应首选PCNL肾盏憩室内结石：以选择PCNL更为有效，但对于小的上肾盏憩室或中肾盏憩室内的结石，仍可首选ESWL，无效后改用PCNL小的无症状肾结石：目前主张宜早期行ESWL治疗鹿角形结石：PCNL+ESWL为最佳方案，对于小的，无积水的鹿角形结石才可单独应用ESWL治疗1.22禁忌症妊娠妇女全身出血性疾病未控制的高血压结石以下尿路有器质性梗阻急性发作的泌尿系感染伴有发热心、肺功能严重障碍，传染性疾病活动期，糖尿病未控制者肾功能严重不全巨大鹿角形结石，医院没有辅助治疗措施者1.3孤立肾结石的ESWL治疗结石<1cm单选ESWL结石>1cmESWL前应留置双J管，多次碎石结石>2.5cmPCNL加肾造瘘，确保良好的引流1.4儿童肾结石的治疗B超定位，减少X线的辐射损伤ESWL前充分了解泌尿排泄系统梗阻情况良好的麻醉及妥善固定骨、肺、性腺和脊柱等的保护低电压、定位准确2.PCNL发展简史1955年，Goodwin首先报道经皮肾造瘘术1976年，Fernstrom和Jhansson首先应用经皮肾途径取出肾结石1977年，Kurth应用PCNL技术治疗肾结石（超声碎石）1979年，Smith命名“腔内泌尿外科学（Endourology）”适应症>2.5cm的肾结石下极肾结石或下肾盏结石，特别是>2.5cm者肾盏憩室内结石胱氨酸结石或一水草酸钙结石鹿角形结石，应联合ESWL，必要时重复PCNL“三明治”技术3.开放手术3.1适应症结石合并脓肾无功能，需行肾切除术结石合并肾癌，需行根治性肾切除术巨大的复杂性肾结石，PCNL和/或ESWL无效时肾功能较差的复杂性肾结石，如对侧肾功能良好，可考虑患肾部分切除术ESWL和腔内技术难以治疗的婴幼儿合并PUJ狭窄或输尿管狭窄需行成形术的3.2手术方法的改进1965年，Gil-vernet开创肾窦内肾盂切开取石术1967年，Boyce和Smith首次无萎缩性肾切开取石术1968年，Smith和Boyce低温下阻断肾循环行肾切开取石术肾盂肾后唇联合切开取石术近年来主张术式：肾窦内肾盂加肾后下部联合切开取石术3.3与手术有关的肾损伤的保护手术方式的选择：创伤小，肾功能影响小肾窦内肾盂加肾后下部联合切开术值得推荐使用早期进行保肾治疗：肌苷、川弓嗪、能量合剂、林格氏液等保护肾功能的药物：654-2、多巴胺、钙离子通道阻滞剂、PGE2、PGI2、ET拮抗剂、IGF-1、EGF等二、输尿管结石2.1输尿管结石的自然排出输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%结石自然排出率与其大小有关横径<5mm98%横径5~6mm57%横径>6mm8%结石自然排出率还与其位置有关下段结石71%中段结石22%上段结石12%自然排出时间也与结石大小有关横径<4mm，平均为1.6w(1~4w)横径4~6mm，平均为2.8w(1~7w)排石期间：多活动，多饮水，配合应用排石及解痉镇痛药物3~4w不能自然排出，特别是横径>6mm者，应采用微创技术治疗2.2ESWLESWL是治疗输尿管上段结石（>6mm或自然排石失败）的首选方法输尿管上段结石，目前多主张原位ESWL治疗输尿管中段结石，ULL治疗更为有效输尿管下段结石，存在争论，目前趋势首选ULL2.3上尿路结石的急症ESWL治疗符合碎石机理，简单有效绞痛消失，肾功能迅速恢复合并尿路感染，应先引流尿液，控制感染后再行ESWL梁丽丽报道，84例粉碎率100%，一周内排净率100%2.4输尿管镜碎石术（ULL）适应症ESWL治疗失败的上尿路结石PCNL治疗失败的肾盏憩室内结石输尿管下段结石输尿管内嵌顿性结石梗阻性结石多发结石ESWL定位和治疗困难的结石ESWL后的严重的石街一水草酸钙或胱氨酸结石怀疑伴有恶性肿瘤的结石妊娠或育龄妇女的输尿管下段结石ULL技术的发展目前ULL的能源装置超声（USL）：碎石效率不高，特别适用于ESWL治疗后的“石街”液电（EHL）：碎石效率高，但损伤大，易穿孔激光（LL）：以钬激光最先进，为目前较为理想的碎石方法气压弹道（PL）：碎石效率高，但探头不能弯曲，且碎石过程中结石容易推动，结石碎片也较粗大电子动能（EKL）1998年，Kupli报道2064例输尿管结石行ESWL(1580例)和ULL(484例)治疗效果

方法例数粉碎率(%)排净率(%)ESWL158071.049.9USL31189.488.1PL14097.195.0EHL3393.990.9结果表明：ULL比ESWL效果好（P<0.001）近年来ULL治疗输尿管中、下段结石日渐增多，已成为一种发展趋势顺行ULL：适用于治疗ESWL和逆行ULL失败的输尿管上段结石1998年，Kupli报道2064例输尿管结石行ESWL(1580例)和ULL(