嗜酸性粒细胞

第三节

支气管哮喘（BronchialAsthma）

临床护理教研室

王俊2015、4

讲授目的和要求1、掌握常用止喘药的药名、使用方法

及使用时的注意事项。2、掌握哮喘病人的护理诊断、健

康指导。3、熟悉哮喘的病因。4、了解哮喘的发病机制。

讲授主要内容

概述危险因素和发病机制

病理

护理评估

护理诊断

计划与实施

护理评价

定义

支气管哮喘(bronchialasthma,简称哮喘)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。

流行病学全球1.6亿患者，1%-13%我国1%-4%儿童>青壮年城市>农村男=女40%家族史

环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿斯匹林气候变化、运动病因危险因素

遗传

哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率

发病机制发病机制:不完全清楚

(一)免疫学机制

（二）气道炎症

（三）气道高反应性

（四）神经机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点激活因素T细胞肥大细胞中性粒细胞内皮素金属蛋白酶黏附因子气道高反应、黏液分泌增加血管通透性增加气道重塑气道上皮细胞血管内皮细胞气道上皮下纤维细胞增殖血管内大量白细胞气道炎症增加粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点

病

理早期无异常。疾病发展可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ

护理评估（一）健康史

1、患病及治疗经过2、评估与哮喘有关的病因

和诱因3、心理-社会状况

(二)身体状况1、症状

反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽2、体征

广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现

（三）实验室和其他检查1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测

分期根据临床表现可分为：急性发作期（exacerbation）慢性持续期（persistent）缓解期

速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天

(四)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分：

1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上

并发症

气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病

常用护理诊断/问题

1、低效型呼吸型态:与支气管痉挛、

气道炎症、气道阻力增加有关2、清理呼吸道无效:与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关3、执行治疗方案无效:缺乏自我保健知识有关

4、焦虑：与哮喘急性发作，害怕窒息

有关5、活动无耐力：与氧供与氧耗失衡有关6、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡

计划与实施一、脱离变应原，保持气道通畅二、药物治疗

1、缓解支气管哮喘2、控制支气管哮喘

(一)β2受体激动剂

(二)抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托等溴胺，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管

(三)茶碱

茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500

白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂

(四)白三烯调节剂

(五)其他治疗哮喘药物

1、色甘酸钠

2、抗组胺药物

3、可能减少口服激素剂量的药物

4、变应原特异性免疫疗法（SIT）

5、中药：可辨证施治，并酌情使用某些

确有疗效的中（成）药

急性发作期治疗目的∶尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症

治疗根据病情的分度进行1、轻度

效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片吸入β2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药

2、中度规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服强的松20～60mg/d

3、重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d病情缓解改为口服激素，逐渐减量持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱