医疗服务诚信承诺声明

医疗服务诚信承诺声明合同编号：__________甲方：__________乙方：__________一、甲方声明1.1甲方为合法设立并有效经营的医疗机构，具备国家规定的医疗机构执业许可证、营业执照等相关证照。1.2甲方承诺按照医疗技术规范、诊疗常规和甲方内部管理制度为乙方提供医疗服务。1.3甲方承诺在提供医疗服务过程中，尊重乙方的知情权和选择权，向乙方充分告知病情、诊疗方案、医疗风险及费用等相关信息，并取得乙方书面同意。1.4甲方承诺不得违规使用药物、医疗器械，严格按照国家规定的药品和医疗器械使用规定，确保乙方用药安全。1.5甲方承诺对乙方提供的个人信息和病历资料严格保密，不得泄露给无关第三方。1.6甲方在提供医疗服务过程中，如有不符合国家法律法规、医疗技术规范、诊疗常规的情况，甲方应当及时纠正，并承担相应责任。二、乙方声明2.1乙方为接受甲方提供医疗服务的患者，具备完全民事行为能力。2.2乙方承诺向甲方如实陈述病情、病史、过敏史等相关信息，并按照甲方的要求配合诊疗。2.3乙方承诺在甲方提供医疗服务过程中，遵守甲方的规章制度，按时支付医疗费用。2.4乙方承诺不得要求甲方及其工作人员从事违法违规的医疗行为。2.5乙方在签订本声明时，已充分了解并同意甲方提供的医疗服务内容、费用及可能产生的风险。三、违约责任3.1如甲方违反本声明，乙方有权要求甲方承担违约责任，并要求甲方赔偿因此给乙方造成的损失。3.2如乙方违反本声明，甲方有权要求乙方承担违约责任，并有权终止向乙方提供医疗服务。四、争议解决4.1双方在履行本声明过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他约定5.1本声明一式两份，甲乙双方各执一份。5.2本声明自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自有效期满之日起自动失效。甲方（盖章）：__________日期：__________乙方（签字）：__________日期：__________一、附件列表：1.甲方医疗机构执业许可证2.甲方营业执照3.乙方身份证明4.医疗费用支付凭证5.诊疗记录和病历资料6.药物和医疗器械使用证明7.双方签订的医疗服务合同二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供医疗服务，或服务质量不符合约定标准的。2.甲方未向乙方充分告知病情、诊疗方案、医疗风险及费用等相关信息。3.甲方使用违规药物、医疗器械，或未按国家规定使用药品和医疗器械。4.甲方泄露乙方个人信息和病历资料。5.乙方未如实陈述病情、病史、过敏史等信息，或未配合甲方诊疗。6.乙方未按时支付医疗费用。7.乙方要求甲方从事违法违规的医疗行为。三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法设立，具有医疗机构执业许可证，从事医疗活动的单位。2.医疗服务：指医疗机构为患者提供的诊断、治疗和康复等服务。3.知情同意：指患者在充分了解病情、诊疗方案、医疗风险及费用等信息后，自愿作出的选择和决定。4.违约行为：指合同一方未履行合同义务或履行义务不符合约定标准的行为。5.赔偿：指因违约行为给对方造成损失，违约方应承担的经济补偿责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.医疗服务质量问题：如发现服务质量不符合约定标准，乙方有权要求甲方改正，并可要求赔偿。2.信息泄露：如甲方泄露乙方个人信息和病历资料，乙方有权要求甲方停止侵权行为，并可要求赔偿。3.药物和医疗器械使用问题：如发现甲方使用违规药物、医疗器械，乙方有权向有关部门举报，并要求甲方承担相应责任。4.争议解决：如双方在履行合同过程中发生争议，可通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.医疗