高尿酸血症及痛风

关于高尿酸血症及痛风一、定义高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病

高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限

痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变第2页,共61页，星期六，2024年，5月高尿酸血症≠痛风◆5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风

◆1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病第3页,共61页，星期六，2024年，5月谢谢聆听！第4页,共61页，星期六，2024年，5月流行病学

高尿酸血症痛风西方国家5%—20%0.5--1%中国10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势第5页,共61页，星期六，2024年，5月尿酸的来源尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源外源性：食物中的核甘酸的分解内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生第6页,共61页，星期六，2024年，5月5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸黄嘌呤尿酸次黄嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤从头合成补救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶尿酸的产生第7页,共61页，星期六，2024年，5月

尿酸的排泄

肠道：20%-25%

细胞内分解：2%

肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌第8页,共61页，星期六，2024年，5月

高尿酸血症的病因分类原发性尿酸排出过少尿酸产生过多酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）继发性核酸代谢加速肾脏排泄尿酸过低药物性其它第9页,共61页，星期六，2024年，5月

原发性高尿酸血症尿酸清除过少约占痛风病人的90%尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤饮食）通常肾功能和尿酸的生成正常可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少可能病因：多基因遗传缺陷第10页,共61页，星期六，2024年，5月

原发性高尿酸血症尿酸产生过多占原发痛风的10%5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d，（普食时尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT第11页,共61页，星期六，2024年，5月

高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症中2%-50%有糖尿病痛风病人中IGT占7%-74%痛风病人中TG升高者达75%-84%

高TG者高尿酸达82%高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出的同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症第12页,共61页，星期六，2024年，5月痛风与高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等第13页,共61页，星期六，2024年，5月临床表现本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女约50%有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中，痛风性关节炎占5%第14页,共61页，星期六，2024年，5月痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期第15页,共61页，星期六，2024年，5月

无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关第16页,共61页，星期六，2024年，5月

急性关节炎期起病急骤，无先兆症状诱因为寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物、局部感染、创伤、手术及长时间步行受累关节（趾关节和第一跖趾关节）及周围组织明显肿胀、发热、疼痛、活动受限体温升高、头疼大关节腔积液第17页,共61页，星期六，2024年，5月急性关节炎期

第18页,共61页，星期六，2024年，5月

间歇期发作经过数小时至数日缓解，关节活动恢复正常局部皮肤瘙痒和脱屑慢性痛风性关节炎第19页,共61页，星期六，2024年，5月

慢性期慢性关节炎痛风石肾脏病变第20页,共61页，星期六，2024年，5月

慢性关节炎发作频繁，间歇期缩短，疼痛加剧受累关节逐渐增多碗-管综合征，关节畸形，活动受限痛风石和痛风结节溃疡脊椎骨折和脊椎神经受压迫部分患者的表现酷似风湿性关节炎、类风湿性关节炎或退行性骨关节病第21页,共61页，星期六，2024年，5月

痛风石大小不一出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见发生率与与血尿酸水平和持续时间相关见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失痛风石可溃烂，形成瘘管第22页,共61页，星期六，2024年，5月痛风石第23页,共61页，星期六，2024年，5月

肾脏病变

痛风性肾病尿酸性肾石病第24页,共61页，星期六，2024年，5月继发性痛风的表现原发病的表现症状较严重，肾石病多见，关节炎症状不典型第25页,共61页，星期六，2024年，5月其他表现胰岛素抵抗或2型糖尿病高血压和血脂异常症动脉硬化和冠心病第26页,共61页，星期六，2024年，5月痛风的诊断痛风的诊断主要依据典型痛风发作症状，即40岁以上男性，在诱因基础上，突然夜出现非对称性关节红肿热痛，特别是第一跖趾关节红肿，要考虑痛风。第27页,共61页，星期六，2024年，5月

实验室检查尿常规尿尿酸排泄量血常规血尿酸血沉肾功能酶活性检查滑囊液检查痛风石活检第28页,共61页，星期六，2024年，5月

影象学检查

X线检查早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损

第29页,共61页，星期六，2024年，5月痛风的诊断其次，血尿酸检查是诊断痛风的重要依据，多数痛风病人血尿酸水平增高。血尿酸正常值，男性为150-380μmol/L（2.4-6.4mg/dl），女性为100-300μmol/L（1.6-5.0mg/dl）如男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>350μmol/L（6mg/dl）可确定为高尿酸血症。第30页,共61页，星期六，2024年，5月临床诊断标准1、急性关节炎一次以上的发作

2、1天内炎症达高峰

3、单关节炎发作

4、发红复盖关节

5、1MTP疼痛或肿胀

6、单侧1MTP关节发作

7、单侧跗关节发作

8、痛风石（证实或可疑）

9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性

须满足至少6条或以上标准第31页,共61页，星期六，2024年，5月

诊断标准

1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

2.痛风石

3.关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积

4.有两次以上发作

5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）

6.秋水仙碱治疗48小时有效以上有两项符合即可诊断第32页,共61页，星期六，2024年，5月

鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎第33页,共61页，星期六，2024年，5月

治疗

防治目的：

终止急性关节炎发作防止复发预防和逆转尿酸结晶沉积引起的并发症第34页,共61页，星期六，2024年，5月

一般治疗控制体重，避免肥胖饮食禁酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等第35页,共61页，星期六，2024年，5月

食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名称（mg/100g）

>150心脏沙丁鱼酵母贝类

75-150肝肾鹅鸽

75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类第36页,共61页，星期六，2024年，5月

饮食结构

高尿酸血症与胰岛素敏感性相关，传统认为，痛风患者应低嘌呤低蛋白饮食，但低嘌呤饮食往往是高碳水化合物和饱和脂肪酸，能降低机体胰岛素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有学者提出应调整痛风患者的饮食结构，建议限制碳水化合物的摄入，按比例增加蛋白质和不饱和脂肪酸，提高胰岛素的敏感性，促进尿酸的排出第37页,共61页，星期六，2024年，5月

无症状期的治疗减少核酸摄入一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素第38页,共61页，星期六，2024年，5月

急性关节炎期治疗

卧床休息药物：秋水仙碱解热镇痛药糖皮质激素急性期不宜用降尿酸药物：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应第39页,共61页，星期六，2024年，5月

秋水仙碱为首选药物发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。每次0.5-1.0mg，每天3次，应用2、3天也有效第40页,共61页，星期六，2024年，5月

秋水仙碱副作用大：

80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。第41页,共61页，星期六，2024年，5月

非甾体类解热镇痛药有较好的疗效无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果副作用：过敏反应、消化过出血消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用第42页,共61页，星期六，2024年，5月药物：

吲哚美辛50mg，1次/6h布洛芬0.2-0.4g,2-3次/天保泰松0.2-0.4g，以后0.1g/4-6h，症状好转后减为0.1g，3次/天哔罗昔康20mg/d，一次顿服注意：禁止同时服用两种或多种药物一旦症状减轻即逐渐减量，5-7天停用第43页,共61页，星期六，2024年，5月

糖皮质激素具有迅速缓解作用停药后症状易复发副作用多对秋水仙碱和解热镇痛药无效或有禁忌时短期使用第44页,共61页，星期六，2024年，5月糖皮质激素用法泼尼松10mg，3次/天，症状缓解后减量己曲安奈德500-20mg关节内注射第45页,共61页，星期六，2024年，5月

间歇期和慢性期的治疗目标：预防急性痛风性关节炎发作保护肾脏消除痛风石方法：小剂量秋水仙碱维持治疗抑制尿酸合成加速尿酸排出其他第46页,共61页，星期六，2024年，5月小剂量秋水仙碱维持治疗0.5-1.0mg/d注意骨髓抑制，定期复查肝肾功能第47页,共61页，星期六，2024年，5月

抑制尿酸生成的药物别嘌呤醇剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏肾功能不全者剂量减半第48页,共61页，星期六，2024年，5月

促尿酸排泄的药物主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收丙磺舒磺吡酮苯溴马隆第49页,共61页，星期六，2024年，5月其他对症治疗锻炼和理疗手术治疗第50页,共61页，星期六，2024年，5月高尿酸血症的治疗建议饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重

无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第51页,共61页，星期六，2024年，5月高尿酸血症的治疗建议积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物第52页,共61页，星期六，2024年，5月食物嘌呤含量分类分类嘌呤含量（mg/100g）举例Ⅰ类高（150~1000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤Ⅱ类较高（75~150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、

淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉Ⅲ类较少（<75）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇

Ⅳ类很少奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料食物中嘌呤含量的规律为：内脏>肉、鱼>干豆、坚果>叶菜>谷类>淀粉类、水果第53页,共61页，星期六，2024年，5月食物选择

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类Ⅳ类

急性期禁吃禁吃少吃自由选择慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择第54页,共61页，星期六，2024年，5月饮食注意1.控制每天总热能的摄入控制每天总热能的摄入，少吃碳水化合物。此外，还要少吃蔗糖、蜂蜜，因为它们含果糖很高，会加速尿酸生成。蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。第55页,