小儿腹泻-诊疗指南课件

腹泻病

小儿腹泻(infantilediarrhea),在未明确病因前，粪便性状改变与粪便次数比平时增多，统称为腹泻病。

一、定义二、分类按病程：急性﹤2周；迁延性2周-2月；慢性﹥2月按病情分为：轻型，无脱水，无中毒症状；中型，轻度至中度脱水或有中毒症状；重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等）。根据病因分为：感染性，痢疾、霍乱、其他感染性腹泻等。非感染性，包括食源性（饮食性）腹泻，症状性腹泻，过敏性腹泻，其他腹泻病如乳糖不耐症、糖原性腹泻等。从粪便性状分为水样便性和脓血便性腹泻病。三、临床表现脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛发热神萎意识障碍多脏器损害全身症状不同程度脱水表现轻中重失水量(占体重%)3~5%5~10%>10%

精神状态稍差萎靡/烦躁嗜睡~昏迷

皮肤弹性尚可差极差

黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟、眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉/发绀

尿量稍少明显减少无尿

脉搏正常增快明显增快且弱

血压正常正常/稍降降低、休克代谢性酸中毒代谢性酸中毒：脱水大多有不同程度的代谢性酸中毒。主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显，主要表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，应注意早期发现。代钾血症及低钙血症、低镁血症低钾血症：病程在l周以上时低钾血症相继出现。营养不良者出现较早且较重。在脱水未纠正前，因血液浓缩、尿少，血钾浓度可维持正常，此时很少出现低钾血症。输入不含钾的液体后，随着血液被稀释，才逐渐出现。血清钾低于3.5mmol/L低下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝。腱反射减弱或消失。严重者昏迷、肠麻痹、呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命。心电图表现ST段下移，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长。（4）低钙血症和低镁血症：在脱水与酸中毒纠正后可出现低钙血症。表现烦躁，手足搐搦或惊厥，原有营养不良、佝偻病更易出现，少数患儿可出现低镁血症，表现为手足震颤，舞蹈病样不随意运动，易受刺激，烦躁不安。严重者可发生惊厥。冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻几种常见的感染性腹泻临床特点（2）大肠杆菌肠炎：常发生于5～8月份，病情轻重不一。致病性大肠杆菌肠炎粪便呈蛋汤样，腥臭，有较多的黏液，偶见血丝或黏冻便，常伴有呕吐，多无发热和全身症状。主要表现水、电解质紊乱。病程1—2周。产毒素性大肠杆菌肠炎，起病较急，主要症状为呕吐，腹泻，粪便呈水样，无白细胞，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱，病程5~10天。侵袭性大肠杆菌肠炎，起病急，高热，腹泻频繁，粪便呈黏冻状，带脓血，常伴恶心、腹痛、里急后重等症状，有时可出现严重中毒症状，甚至休克。临床症状与细菌性痢疾较难区别，需作粪便培养鉴别。出血性大肠杆菌肠炎，粪便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，粪便镜检有大量红细胞，常无白细胞，伴腹痛，可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。几种常见的感染性腹泻临床特点（3）鼠伤寒沙门菌肠炎：全年发病，以4～9月发病率最高。多数为2岁以下婴幼儿，易在儿科病房发生流行。经口传播。潜伏期8～24小时。主要临床表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、“喷射”样腹泻，粪便次数可达30次以上，呈黄色或墨绿色稀便，水样便，黏液便或脓血便。粪便镜检可见大量白细胞及不同数量的红细胞，严重者可出现脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至休克，也可引起败血症，脑脊髓膜炎。一般病程2—4周。带菌率高，部分患儿病后排菌2个月以上。几种常见的感染性腹泻临床特点（4）金黄色葡萄球菌肠炎：很少为原发性，多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。起病急，中毒症状重。表现为发热、呕吐、频泻。不同程度脱水、电解质紊乱，严重者发生休克。病初粪便为黄绿色．3～4日后多转变为腥臭，海水样便，黏液多。粪便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌。培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。迁延性、慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良四、实验室和其他检查1.粪便常规检查：粪便显微镜检查，注意有无脓细胞、白细胞、红细胞与吞噬细胞，还应注意有无虫卵、寄生虫、真菌孢子和菌丝。有时需反复几次才有意义，有助于腹泻病的病因和病原学诊断。2.粪便培养：对确定腹泻病原有重要意义。一次粪便培养阳性率较低，需多做几次，新鲜标本立即培养可提高阳性检出率。3.肠道病毒检测：我科肠道病毒抗原检测试纸（胶体金法），用定性检测婴幼儿粪便中是否含有轮状病毒和/或腺病毒抗原，可作为婴幼儿是否感染轮状病毒和/或腺病毒的一种辅助诊断。由于轮状病毒和腺病毒在胃肠炎病人的粪便中排泄最多出现病发后3-5天和症状出现后3-13天，如果在腹泻发生很久后收集标本，抗原的数量可能不足以发生阳性反应。4.血白细胞计数和分类：病毒性肠炎白细胞总数—般不增高。细菌性肠炎白细胞总数可增高或不增高，半数以上的患儿有杆状核增高，杆状核大于10%,有助于细菌感染的诊断。5.血培养：对细菌性痢疾、大肠杆菌和沙门菌等细菌性肠炎有诊断意义，血液细菌培养阳性者有助于诊断。

6.血生化检查：对腹泻较重的患儿，应及时检查血气分析，了解血pH，二氧化碳结合力、碳酸氢根、血钠、血钾、血氯、二氧化碳结合力、血渗透压，对于诊断及治疗均有重要意义。7.血浆蛋白，白蛋白测定；对迁延性和慢性腹泻者。8.其他检查：根据需要可选择心电图、腹部透视、腹部摄片、胃肠造影、气钡对比双重造影、腹部B型超声检查、腹部CT等。

便中无或有少量白细胞：

1、生理性腹泻：6个月

2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：乳糖酶↓、过敏五、鉴别诊断五、鉴别诊断

便中有较多量白细胞

1、细菌性痢疾

2、坏死性肠炎：

中毒症状重、腹胀、腹痛、高

热、频繁呕吐、典型大便为赤

豆汤样血便、常伴休克

腹泻病的治疗原则为预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。途径：六、治疗---液体疗法口服（ORS液）静脉适应症、种类、原则适应症：

◆腹泻时脱水的预防；

◆轻度脱水；

◆中度脱水而无明显周围循环障碍者。禁忌症：

◆明显呕吐、腹胀；

◆休克、心肾功能不全；

◆新生儿；

◆有严重并发症者。口服补液盐（ORS）口服补液盐（ORS）-预防脱水ORS(世界卫生组织推荐的口服液)：本液体为2/3张溶液，用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低张力。每次腹泻后，2岁以下服50～100ml，2---10岁服100～200ml，大于10岁的能喝多少就给多少。也可按40～60ml/kg，腹泻开始即服用。轻度脱水50~80ml/kg；中度脱水80~100ml/kg。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。8~12小时内补足累积损失量；12~16小时内维持补液(需稀释一倍后用)。口服补液盐（ORS）-纠正脱水三定：定量、定性、定速先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整静脉补液原则总液量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质治疗---液体疗法（纠正脱水）第一天的补液方案总结如下：注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/4～1/3

快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约8~10ml/kg.h维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。第一天静脉补液方案纠正酸中毒纠正酸中毒：轻、中度酸中度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性镕液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠。在无实验室检查条件时，可按5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml／kg，可提高CO2结合力5mmol/L。需要同时扩充血容量者可直接用1.4%碳酸氢钠20ml/kg代替2:1等张含钠液，兼扩容和加快酸中毒纠正的作用。已测知血气分析者，按以下公式计算：需补碱性液（mmol）数＝(40-CO2结合力)×0.5×体重(kg)/2.24；或＝BE×0.3×体重(kg)

5%碳酸氢钠(ml)＝BE×体重（kg)/2

碱性药物先用半量。钾的补充低钾的纠正一般按氯化钾3～4mmol／(kg．d）或10%氯化钾3ml／(kg．d)，或者按公式：需补钾量（mmol）=(4-测得血钾)×体重（kg）×0.6(10%kcl1ml=1.34mmol1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)。一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmol/kg，浓度小于40mmol/L（0.3％）。患儿如能口服，改用口服。—般情况下，静脉补钾，需肾功能良好，即见尿补钾。但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失，补液后循环得到改善，血钾被稀释。酸中毒纠正，钾向细胞内转移，所以易造成低血钾。重度脱水特别是原有营养不良或病程长，多日不进食的患儿，及时补钾更必要。一般补钾4～6天，严重缺钾者适当延长补钾时间。每天补钾总量要正确估计。补钾总量：婴儿3—4mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)儿童2－3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d)1/2静脉，1/2口服。静脉滴注时间不应短于6～8小时。（补钾量一般为200～300mg/kg.d）。对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20-30ml/d。不严重缺钾时，24h补钾也不宜超过6-8g(10%氯化钾10ml为1g)，但特殊情况例外。钙和镁的补充：一般患儿无须常规服用钙剂，对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙。在输液过程中如出现抽搐，可给予l0%葡萄糖酸钙5～10ml，静脉缓注，必要时重复使用。个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2～3次，深部肌注，症状消失后停药。药物治疗1)抗生素治疗：临床指证为：①血便；②有里急后重；③大便镜检白细胞满视野；④大便pH7.0以上；⑤合并细菌感染者（查血常规白细胞高或中性粒细胞比例高或CRP高者）。非侵袭性细菌性腹泻重症、新生儿、小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、肾衰竭等，使用抗生素指证就放宽。根据经验，首先考虑第三代头孢菌素及氧头孢烯类（腹泻的病原菌普遍对本类药敏感，包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌）。临床疗效好，副作用少，常用有头孢噻肟50～100mg/kg.d，分2～3次静脉滴注；头孢曲松20～80mg/kg.d，静脉滴注；头孢他啶50～100mg/kg.d，分2～3次静脉滴注；拉氧头孢40～80mg/kg.d，分2～3次静脉滴注等