手术讲解模板鼻窦肿瘤切除术

鼻窦肿瘤切除术手术资料：鼻窦肿瘤切除术鼻窦肿瘤切除术科室：耳鼻喉科部位：鼻麻醉：气管插管全麻手术资料：鼻窦肿瘤切除术概述：同时侵犯颅腔和鼻窦、鼻腔的颅鼻部肿瘤（颅鼻沟通瘤），按其起源分为颅源型、鼻源型和骨源型。颅源型肿瘤中以脑膜瘤和神经纤维瘤为主。鼻源型中除少数血管纤维瘤和感觉神经细胞瘤外，多系恶性肿瘤，且多属原发性，极少由它处转移而来。骨源型指真正起源于骨组织的肿瘤，良性居多，包括骨瘤、软骨瘤、成手术资料：鼻窦肿瘤切除术概述：骨细胞瘤、脊索瘤和骨化性纤维瘤等，少数为恶性，如骨肉瘤。颅鼻沟通瘤因同时累及颅内、鼻窦和鼻腔，有时还延及眶内，手术比较困难。先前多分别由神经外科和耳鼻喉科、眼科经颅面入路，分期或一期手术切除。由于肿瘤切除后，硬脑膜和（或）脑组织直接面向鼻窦或鼻腔，在20世纪60年代，术后约70%手术资料：鼻窦肿瘤切除术概述：的病人发生脑脊液漏、脑膜炎、硬脑膜外或脑脓肿，死亡率和致残率相当高。此后，由于硬脑膜缺损修复和颅底重建等方面的改进，手术效果逐步改善。1973年Tessier采用颅底入路处理颅面部畸形，9年后Derome将该入路用于切除颅底肿瘤，从而使神经外科医生经单一切口一期切除颅鼻沟通瘤并重建颅底的希望成为现实。手术资料：鼻窦肿瘤切除术适应证：1.颅面联合入路适用于多数颅鼻沟通瘤，因可做到“整块”切除，尤其适用于恶性肿瘤。手术资料：鼻窦肿瘤切除术适应证：2.经颅底入路主要适用于良性颅鼻沟通瘤。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术禁忌：1.范围广泛的恶性肿瘤。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术禁忌：2.年迈体弱，或有重要脏器功能障碍者，手术应慎重。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术禁忌：3.鼻腔、鼻窦有急性炎症者。手术资料：鼻窦肿瘤切除术术前准备：1.术前1周用复方呋喃西林液滴鼻，术前2天开始应用抗生素。手术资料：鼻窦肿瘤切除术术前准备：2.术前1天剃发。经颅面联合入路手术的病人尚需剪鼻毛，剃胡须。拟取筋膜或皮片者，要准备供皮区。手术资料：鼻窦肿瘤切除术术前准备：3.血供丰富的脑膜瘤或血管纤维瘤，要准备足够的血源。为减少出血，术前可做栓塞。手术资料：鼻窦肿瘤切除术术前准备：4.为利于显露，术前做腰穿蛛网膜下腔置管，术中根据需要放出适量脑脊液。术毕拔除。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：1.经颅面联合入路手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：颅内、面部手术多同期进行，但究竟先做何部，主要取决于肿瘤性质和原发部位。源自上组鼻窦（蝶窦、筛窦和额窦）的恶性肿瘤，先从面部切开显露，以尽量缩短颅内容暴露的时间；源自颅内的肿瘤，则先经颅手术。范围广泛难以全切的颅鼻沟通瘤可分期手术。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（1）颅内显露切除：做冠状皮瓣翻向前，注意保留眶上神经和动脉。沿皮肤切口尽量靠后切开颅骨膜，必要时将切口之后的头皮在帽状腱膜下分离后牵起，在皮肤切口之后1～2cm切开颅骨膜并向前游离翻起。在骨膜表面最好能保留较多的腱膜下层组织，以便肿瘤切除后铺设在颅底。做双额游离骨瓣，高不必超过手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：4cm，前缘尽量靠近眶上缘，处理好开放的额窦。分离抬起颅前窝底硬脑膜，分开与肿瘤间的粘连，直至蝶骨嵴和蝶平板后部，显露肿瘤。硬脑膜被肿瘤侵犯者，将受累硬脑膜切除。若肿瘤已侵入硬脑膜内，则应切开硬脑膜，缝扎后切断上矢状窦前端并剪开其下方的大脑镰，抬起额叶，分离切除肿瘤的硬脑膜内部分及受累的硬脑膜。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：分离颅前窝底特别是嗅窝硬脑膜，或切除肿瘤的硬脑膜内部分后，硬脑膜可能破裂或遗有缺损，应设法修复：细小裂口直接缝合即可；较大缺损需用2倍于缺损区的材料（阔筋膜、颅骨膜、冻干硬脑膜等）修补。如缺损相当大，延及视交叉前方，修补材料后缘难以严密缝合，则肿瘤的颅内硬脑膜外和鼻窦、鼻腔内部分应留待3～4个月后处理。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：用高速微型钻磨开肿瘤周围的颅前窝底（图4.3.3.4-4）。范围依肿瘤大小而定：如肿瘤限于中线，只需前后向磨开两侧筛板即可，但颅鼻沟通瘤多累及筛窦气房，故通常应将筛骨纸样板（眶内壁）包括在内；若肿瘤已侵入眶内，则需将眶顶内侧部一并切除。磨开切除颅前窝底时，注意勿伤及后方的视神经。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（2）颅外（面部）显露切除：为避免误伤角膜，先将眼睑暂时缝合。在患侧或肿瘤较大的一侧，自上睑内侧开始，向下经内眦与鼻根间，沿鼻侧（鼻颊沟）绕鼻翼达人中，切开皮肤、皮下和骨膜（Weber-Fergusson切口），勿损伤外鼻软骨。在骨膜下分开软组织，离手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：断内眦韧带，显露眶顶内侧、眶内壁、鼻骨、上颌骨额突、泪骨及梨状孔骨缘，注意保留泪囊。电凝后切断筛前、后动脉。在对侧内眦与鼻根间做一弧形切口，同法显露对侧眶顶内侧部和眶内侧壁，电凝切断筛前、后动脉。分开梨状孔周围骨质与鼻粘膜，咬除患侧上颌骨额突和梨状孔外侧及底部的骨缘，以扩大显露。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：在鼻根部横断鼻骨，将鼻背及鼻翼掀向对侧。切开鼻腔粘膜，显露肿瘤。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：如果肿瘤累及上颌骨，拟行上颌骨切除，则皮肤切口下端应延向下方，切开上唇，并附加下眼睑切口（上颌骨切除方法略）。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：面部显露完成后，从颅内向下推送，同时经面部切口向下牵拉肿瘤及周围受累骨质，剪断相连的软组织，将颅内硬脑膜外、鼻窦和鼻腔内的肿瘤整块拉出切除（图4.3.3.4-5）。（3）颅底重建：若颅前窝底缺损很小，只要硬脑膜修复严密，并在其下方铺一层额骨膜瓣即可手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：，无需做骨性颅底重建。缺损较大者则应重建，重建材料和方法不一。Draf和Samii的方法是颅前窝底硬脑膜无明显缺损者可直接缝合；如有缺损，可沿颅前窝底前缘和外侧切开硬脑膜，将两侧硬膜瓣向中线旋转靠近缝合，前外侧的缺损区用冻干硬膜修复；如缺损太大，可咬除部分颞鳞，将单侧或双侧颞筋膜手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：游离翻转后连同颞肌一起铺在颅前窝底。而后将一适当大小钻有多数小孔的甲基丙烯酸树脂或有机玻璃片覆盖在骨缺损区的硬脑膜上（图4.3.3.4-6），并与之缝合固定数针。最后将开颅时形成的骨膜瓣铺在树脂片上方，基底部与骨窗前缘的颅底硬脑膜缝合，骨膜瓣后缘与蝶骨平板和蝶骨嵴处的硬脑膜缝合，手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：或缝合固定在沿蝶骨嵴钻成的一排小骨孔上。一般采用Derome的颅底重建法。（4）缝合与填塞：双额游离骨瓣复位固定，冠状皮瓣复位缝合。将内眦韧带固定在泪骨上，如泪器已离断，应用Jones管重建。鼻骨复位，用凡士林纱条和碘仿纱条填塞鼻腔。分层缝合面部切口软组织。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：2.Derome的前方颅底入路手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：经颅底入路的优点是无需在面部另做切口；而且显露范围大，可切除侵及筛骨、蝶骨和斜坡的肿瘤；术中还可根据需要开放视神经管、眶上裂乃至圆孔和卵圆孔，游离松解其中的前组颅神经。事实上，筛骨-蝶骨前部的肿瘤，经颅底入路也可“整块”切除，从上方（而不是经面部切口）取出，而超越筛骨-蝶骨前部的手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：肿瘤，即使面部另做切口，也很难做到真正的“整块”切除，因而一些恶性肿瘤也可考虑经颅底入路切除。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（1）游离保护鼻咽部粘膜：经鼻中隔入路尽量向后分离鼻中隔和蝶骨体下面的粘膜，方法同经鼻-蝶窦入路切除垂体腺瘤。在粘膜下填入纱条，以保护粘膜并作为术中的标志。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（2）头皮切口、骨瓣形成、颅前窝底硬脑膜分离、硬脑膜内肿瘤切除和颅底硬脑膜修复方法与经颅面联合入路的颅内显露切除部分相同。理想的硬脑膜修补材料应该坚韧且有一定厚度，足以防止脑脊液漏和感染，又比较柔软，不影响脑组织隆起，还能迅速长入血管，尽快与其下方的移植组织粘连并供血。鉴此，De手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：rome提倡应用颅顶骨膜（经同一头皮切口向后游离，切取顶部骨膜）或取自腹壁的真皮（0.5～0.6mm厚）。用前者修复硬膜时，其骨面（深面）向颅底，用后者修复时，上皮面（浅面）向颅底。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（3）颅底肿瘤切除：手术难易取决于肿瘤部位、范围和质地。①累及筛骨的肿瘤：很容易用微型钻磨开后以取瘤钳切除，而无需顾虑伤及重要结构。肿瘤切除进入鼻腔后，若鼻甲、鼻中隔及其粘膜未被肿瘤侵犯，应予以保留。②累及蝶骨的肿瘤：切除部分眶顶，直至眶上裂，注意勿损伤眶上裂中的神经、血管。磨开手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：视神经管，确认视神经的硬脑膜外部分。在两侧视神经间切除肿瘤（图4.3.3.4-7）。先做瘤内切除，再将残余肿瘤连同周围骨组织包括眶内壁和蝶骨体一并切除，直至经鼻中隔入路置入的纱条处。如果肿瘤侵犯蝶骨翼，眶顶切除范围应达颞叶硬脑膜，即应将蝶骨小翼和眶上裂上缘包括在内。在眶上裂和视神手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：经孔间切除前床突，注意勿损伤邻近的颈内动脉。在眶骨膜和颞部硬脑膜间切除蝶骨大翼，并打开眶上裂下缘，直至颅中窝底、圆孔和卵圆孔，游离所有前组颅神经。③累及斜坡的肿瘤：切除鞍结节和鞍底前壁，即可抵达斜坡。切除斜坡肿瘤后，如果需要，可沿斜坡硬脑膜向下解剖直至枕骨大孔前缘。将咽部粘膜分离手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：后，还可抵达颈椎前方（图4.3.3.4-8）。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：颅底肿瘤切除后，大片骨组织已切除，眶内容与额颞硬脑膜间仅有视神经和眶上裂组织相连，周围遗有一个大空腔。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（4）颅底重建：颅底重建的必要性是在中线部位为了避免形成死腔和脑膜脑膨出；在侧方重建颅底可防止眼球内陷或搏动性眼球突出；在额部，若眶上缘已切除，重建还为了美观。Derome指出，在一个鼻窦开放，已经污染的区域，最好的重建材料是自体髂骨，它能提供足够的松质骨和皮质骨。也可用额骨瓣的手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：内板。儿童若材料不够，可取1～3根肋骨，纵行剖开备用。植骨时应将松质骨面向鼻窦和鼻咽部粘膜。若眶内壁和眶顶已切除，可取适当的移植骨修复。眶上缘缺如者，可取皮质骨固定在颧骨眶突上。所有死腔填以松质骨（图4.3.3.4-9A）。最后在鼻根与斜坡间，鞍底之下安置1块皮质骨，以关闭筛-蝶手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：区。如斜坡亦被切除，需先在鞍底和枕大孔前缘（或寰椎前弓）间放一垂直植骨片，而后再放置上述皮质骨（图4.3.3.4-9B）。重建颅底时应确保植骨块不挤压视神经。蝶骨大翼和颅中窝前部缺损无需重建。为进一步加强颅底，并有利于移植骨成活，将开颅时形成的手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：额骨膜瓣铺在移植骨之上，后缘与蝶骨嵴硬膜缝合，或缝合固定在沿蝶骨嵴（如果还存在）钻成的一排小孔上。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（5）缝合和填塞：双额骨瓣复位固定。如骨瓣已有肿瘤侵犯，将受累部分切除，并用自体骨修补。皮瓣复位缝合。填塞鼻腔。若术前有突眼，暂时缝合眼睑，适当加压包扎。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：3.Sekhar的扩大经额入路手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：该入路由Sekhar（1992）提出，实际上是在Derome前方颅底入路低位双额骨瓣开颅的基础上，加做眶额骨切开（用以切除前颅底中线肿瘤）或眶额筛骨切开（用以切除中、后颅底中线肿瘤），以进一步改善显露，减轻对额叶的牵拉。具体方法：手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（1）皮瓣和双额骨瓣：从一侧颧弓到另一侧颧弓切开头皮，骨膜切口较头皮切口后移1～2cm。皮瓣向下分离至眶上缘和额鼻缝。骨膜瓣向下游离至眶上缘后折向眶内，将眶顶骨膜分离约2.5cm，内侧分到筛前动脉。为此，需将眶上神经和血管先从眶上切迹或眶上孔中分离出来。先做一侧低位额骨瓣，内侧到手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：上矢状窦。分开矢状窦后再做对侧额骨瓣。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（2）眶额骨切开或眶额筛骨切开：对前颅底病变，自腰穿置管放出适量脑脊液后，分离抬起眶顶和蝶骨平板硬脑膜。嗅沟区的硬脑膜，若肿瘤为良性，可分离后一起抬起，破损处直接缝合；若肿瘤为恶性，则将其留置覆盖在肿瘤表面，硬膜缺损用筋膜或冻干硬脑膜修复。磨开前2/3眶顶，再在鼻根部由前向后磨（手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：凿）开鼻骨根部（稍向上方，以确保在鸡冠前方进入前颅窝），将包括双侧眶上缘和眶顶前部的骨块取下，筛骨保留（图4.3.3.4-10）。对中、后颅底病变，应将眶顶磨开处后移至相当于筛骨后部，再在筛孔平面由前向后磨开鼻骨和筛骨直至筛前动脉，最后将此眶额筛骨手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：块取下。电凝筛前、后动脉。有时为了切除斜坡部位的肿瘤，尚需进一步切除眶尖附近的眶内壁和中、后部筛窦气房（图4.3.3.4-11）。（3）肿瘤切除：前颅底恶性肿瘤争取整块切除，良性肿瘤可分块切除。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：中、后颅底肿瘤通常只能采用分块切除的方法。根据肿瘤范围，做单侧或双侧视神经减压。由前向后逐步切除蝶骨体的上壁和外壁（鞍背无法切除）。海绵窦内侧壁系一层骨膜，在切除蝶骨体外壁时可能破损，用Surgicel控制出血。蝶骨体的前壁也可切除，但注意勿穿破前方的鼻咽壁。由上向下逐步切除斜坡手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：肿瘤和受累骨质。中青年病人的斜坡硬脑膜较厚，老年人的较薄，分离切除肿瘤时慎勿损伤基底动脉及其分支和脑干。来自基底静脉丛的出血可用双极电凝或Surgicel填塞控制。手术资料：鼻窦肿瘤切除术手术步骤：（4）重建：前颅底硬脑膜破损可直接缝合或用筋膜、冻干硬脑膜修复。中、后颅底硬脑膜缺损用适当材料修复时，可用生物胶粘合。清除额窦、蝶窦粘膜，用脂肪块填塞额鼻管和开放的筛窦气房。将开颅时形成的由眶上血管和滑车上血管供血的骨膜瓣铺设在颅底（图4.3.3.4-12）。肿瘤切除后遗留的空腔手术资料：鼻