围术期过敏性休克

手术室围术期过敏性休克汇报人：XXX目录CONTENTS围术期过敏性休克病例介绍病例讨论护理诊断护理措施围术期过敏性休克过敏性休克过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。疾病简介过敏性休克绝大多数的过敏性休克属Ⅰ型变态反应。外界的抗原性物质（某些药物是不全抗原，进入人体后与蛋白质结合成为全抗原）进入体内能刺激免疫系统产生相应的IgE抗体，其中IgE的产量因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞特质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。此后当同一抗原物质再次与已致敏的机体接触时，就能激发广泛的Ⅰ型变态反应，其中各种炎性细胞释放的组胺、血小板激活因子等是造成组织器官水肿、渗出的主要生物活性物质。疾病病因过敏性休克皮肤黏膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的症征之一，包括皮肤潮红、瘙痒，继而广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等。呼吸道阻塞症状喉头水肿、和（或）支气管痉挛（哮喘）是本病多见的表现，也是最主要的死因之一。患者出现咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀、以致因窒息而死亡。其他症状较常见的有刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现大小便失禁。临床表现围术期过敏性休克近年来，围手术期用药越来越复杂，人工合成药物的种类越来越多；此外，环境因素导致人们接触人工合成化物质的机会大大增加，导致围手术期严重过敏反应的发生率逐年增高。据国外大规模流行病学统计，可能危及生命的严重过敏反应发生率可达1/130001/3500，其中肌肉松弛药、天然乳胶和抗生素在诱发围术期严重过敏反应的药物中占主要部分。麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。围术期过敏性休克降低严重过敏反应的发生率，采取针对性的预防措施是关键，但从人力和物力上考虑，目前广泛的过敏原普查尚无法实现。围术期曾发生严重过敏反应的患者是再次发生的高危人群，及时准确地查出真正的诱发药物，是预防这类患者再次发生严重过敏反应的关键。由于药物之间存在交叉过敏现象，找出安全替代药物为患者再次手术时提供选择也尤为重要。病例介绍病例基本信息个人信息姓名：XX职业：其他性别：女工作单位：无年龄：32岁婚姻：已婚入院原因：因“停经39+周，阴道流液1小时”入院。孕妇平素月经规则，末次月经2019年9月3日，行经如常。病例基本信息1现病史病程中患者状态1小时前无明显诱因下在家中出现阴道流液，量偏多，色清，湿透内裤，无阴道流血，无头晕头痛，无视物模糊，无畏寒发热，无咳嗽咳痰等不适，自觉胎动如常，遂来我院，门诊拟＂孕2产0孕39+周LOA待产；胎膜早破；妊娠期糖尿病＂收入院。孕24+周在我院常规行产前检查，予行＂口服75g糖耐量试验＂，结果提示＂空腹血糖4.79mmol/L，服糖1小时后血糖1117mmol/L；服糖后2小时血糖6.99mmol/L，诊断为＂妊娠期糖尿病＂。2病例基本信息P：76次/分，R：19次/分，BP：113/63mmHg，T：36.8℃；产科检查：骨盆测量：23-24-18.5-8.5cm，宫底高35cm腹围95cm，先露头，浅入盆，胎位LOA，胎心140次/分，律：齐，宫缩：无，胎儿体重估计3600克，阴道检查：宫口未开，宫颈管消退50%，先露位置V=-2.5，宫颈硬度中，宫口位置中。胎膜：已破，羊水清。2020.6.1本院门诊B超提示：宫内单活胎（双顶径96mm，股径75mm，羊水指数147mm，胎心144次/分，脐动脉：S/D：2.09，胎盘位置前壁，功能III级）。辅助检查查体初步诊断妊娠期糖尿病1324胎膜早破单胎孕2产0孕39+周诊断依据孕24+周在我院常规行产前检查，予行＂口服75g糖耐量试验＂，结果提示＂空腹血糖4.79mmol/L，服糖1小时后血糖1117mmol/L；服糖后2小时血糖6.99mmol/L，诊断为＂妊娠期糖尿病＂。因“停经39+周，阴道流液1小时”入院。产科检查：骨盆测量：23-24-18.5-8.5cm，宫底高35cm腹围95cm，先露头，浅入盆，胎位LOA，胎心140次/分，律：齐，宫缩：无，胎儿体重估计3600克，阴道检查：宫口未开，宫颈管消退50%，先露位置V=-2.5，宫颈硬度中，宫口位置中。胎膜：已破，羊水清。2020.6.1本院门诊B超提示：宫内单活胎（双顶径96mm，股径75mm，羊水指数147mm，胎心144次/分，脐动脉：S/D：2.09，胎盘位置前壁，功能III级）。ABCD妊娠期糖尿病胎膜早破单胎孕2产0孕39+周由产科检查和辅助检查可知。诊断依据妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病：妊娠前既有糖尿病史，孕期既往无糖尿病史，故予排除。1糖尿病酮症酸中毒：表现为有烂苹果气味，可出现精神症状，甚至昏迷，尿常规酮体阳性，血糖明显升高，该孕妇目前精神正常，神志清，故予排除。2胎膜早破张力性尿失禁：多见于孕妇使用腹压时不自主尿液流出，需要和胎膜早破相鉴别，该孕妇可见阴道流液，石蕊试纸变色，故可鉴别。1阴道炎：有阴道炎时可有阴道排液增多，有时需和胎膜早破鉴别，但阴道炎多有阴道或外阴不适，该孕妇无外阴瘙痒，石蕊试纸变色，故予排除。2诊疗计划相关检查完善相关检查，如三大常规、血生化及胎心监护等住院待产予住院待产，严密观察宫缩及孕妇自觉症状，争取阴道分娩胎动情况注意胎心胎动情况，有异常及时处理查房记录010203孕妇现有阵发性腹痛，无明显阴道流血流液。检查：一般情况可，心肺听诊无殊，宫缩规则，胎心148次/分。CSTI类图形。考虑破膜时间长，故予头孢呋辛针1.5静滴bid预防感染。继续试产，有异常及时处理。2020-06-0516:30该孕妇一般情况良好，宫缩持续20-30秒，间歇3-4分钟，强度中，胎心147次/分，律齐。根据上述各项检查，无明显头盆不称和胎儿窘迫现象，可继续阴道试产，孕妇血常规、凝血功能报告基本正常，无镇痛分娩禁忌，故同意行镇痛分娩。有关镇痛分娩利弊已告知孕妇，其表示理解。2020-06-0522:30分娩镇痛该孕妇现规则腹痛，少量阴道流液，色清，无明显阴道流血，无头痛头晕，无视物模糊，无胸闷气急，自觉胎动如常。该孕妇体温高，需警惕绒毛膜羊膜炎可能，故予查急诊血常规、CRP及降钙素原，有异常及时处理。2020-06-0608:00查房记录周静副主任代主治兼主刀查房后分析：结合孕妇病史体征及相关检查，产程进展慢，且产妇发热，胎心快，血象高。孕妇目前考虑绒毛膜羊膜炎，短时间不能经阴道分娩，继续待产或经阴道分娩可能发生感染加重、败血症、脓毒血症、脐带受压、胎儿缺氧、胎儿窘迫、胎心胎动消失、胎死宫内、甚至死产等风险，新生儿重度窒息、脑病、脑病后遗症、脑瘫等风险；把上述情况告知孕妇及其家属，建议予剖宫产术终止妊娠。2020-06-0609:00周静主刀医生查房手术指征：绒毛膜羊膜炎，短时不能阴道分娩。手术必要性：绒毛膜羊膜炎，短时间不能经阴分娩，继续待产或经阴道分娩可能发生感染加重、败血症、脓毒血症、脐带受压、胎儿缺氧、胎儿窘迫、胎心胎动消失、胎死宫内、甚至死产等风险，新生儿重度窒息、脑病、脑病后遗症、脑瘫等风险；手术预期：争取安全分娩；手术注意事项1243产时产后出血可能，术中可按摩子宫，使用催产素、欣母沛等促进子宫收缩的药物；II类手术，且存在感染，术中需严格无菌操作，围术期使用抗生素预防感染，术后检测体温、血象等。术中注意生命体征情况，必要时新生儿医师协助诊治；切口愈合不良，脂肪液化。分娩时动作轻柔，注意防胎儿骨折，术中使用催产素针等子宫肌层注射促进子宫收缩，按摩子宫，必要时使用欣母沛，术中注意新生儿生命体征情况，术后观察阴道流血情况。予哌拉西林他唑巴坦3.375静滴抗感染应用。防范措施术后首次病程记录产妇因＂绒毛膜羊膜炎＂于今日在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中见：子宫居中，子宫下段形成可，破膜后见羊水色清，量约300mL，吸尽羊水后，术者徒手娩出壹男活婴，胎位LOA，新生儿无窒息，脐带无绕颈绕体，体重3500g，新生儿外观无畸形，新生儿1分钟Apgar评分10分，术中子宫壁注射缩宫素10单位，子宫收缩佳，胎盘胎膜自娩完整。检查子宫表面及双侧附件外观无殊。清点器械、纱布无误后予逐层关腹。手术经过顺利，未发生盆腔脏器损伤，未发生新生儿产伤、窒息。术中产妇生命体征平稳，术中麻醉效果佳。术毕哌拉西林他唑巴坦针3.375静滴应用后，产妇突然出现全身疼痛，腹胀伴呕吐，全身皮疹不适。脉搏95-130次/分，呼吸21次/分，血压50/35mmHg。考虑过敏性休克，立即予甲强龙静注、肾上腺素静推抗过敏升压治疗。予大量补液，补钾支持治疗等2020-06-0613:00术后首次病程记录术后首次病程记录术后诊断：1.绒毛膜羊膜炎；2.过敏性休克；3.妊娠期糖尿病4.胎膜早破；5.经急诊剖宫产术的分娩；6.单胎活产7.孕2产1孕39+周。术后处理：1.II类手术有感染风险，且考虑绒毛膜羊膜炎，故术后予以盐酸莫西沙星注射液0.4g静滴qd联合奥硝唑氯化钠注射液0.5g静滴Q12H应用抗感染治疗；2.奥美拉唑针应用保护胃黏膜；3.继续予升压、补液、监测血糖及输液支持治疗；4.予特级护理，面罩吸氧，暂禁食，记24小时出入量，注意产妇生命体征平稳、子宫复旧及阴道流血等情况；5.新生儿因“高危儿”转新生儿科进一步治疗。2020-06-0613:00术后首次病程记录查房记录040506腹胀较前明显好转，产妇无自觉不适。查体：心肺听诊无殊，腹软，切口无红肿，无渗出，子宫复旧可，阴道恶露中，色红，无臭味。目前特级护理，持续心电监护，鼻导管吸氧及予静脉补液支持治疗；严密监测血压情况；注意生命体征及自觉症状。2020-06-0708:00患者自诉胸闷气闭，腹痛腹胀，无头晕头痛，无呼吸困难等不适，阴道流血少，留置尿管通畅，尿色清。查体：心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，子宫复旧佳，恶露少，无异味。现患者感胸闷气闭，血压尚平稳，予暂停氯化钾针后症状好转，请内科会诊协助治疗，查BNP及电解质了解病情，注意生命体征及自觉症状。2020-06-0714:30患者现精神可，无腹痛腹胀，无胸闷气闭，无头晕头痛，无呼吸困难等不适，目前诊断：1.绒毛膜羊膜炎2.过敏性休克3.妊娠期糖尿病4.胎膜早破5.低蛋白血症6.经急诊剖宫产术的分娩7.单胎活产8.孕2产1孕39+周9.低钾血症。现监测血压尚平稳，继续注意出入量、电解质情况，注意生命体征及自觉症状。2020-06-0808:00术后第二天病程记录今周静副主任医师代主治医师查房后分析：产妇剖宫产术后常规需观察腹部手术后变化，如腹部切口是否渗血渗液、腹胀、腹膜刺激症状，以及基础生命体征等。剖宫产术后需特别注意产褥期子宫复旧等情况，如子宫收缩情况，有无宫底压痛，恶露量及是否有异味等情况。血性恶露持续3-4天后变为浆液恶露，约持续10天左右，白细胞增多为白色恶露，正常恶露有血腥味，无臭味，持续时间约4-6周，若子宫复旧不全，或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或有感染时，恶露增多，血性恶露持续时间长并有异味。今改改半流质。继续予多巴胺维持血压治疗，予辅酶Q101片口服每天3次营养心肌，予人血白蛋白针10g静滴补充白蛋白，予速尿针静推减轻心脏负荷，予钠钾镁针及补钾等对症支持治疗。输液处稍红肿，予多磺酸粘多糖乳膏外涂皮肤治疗。查血糖、血常规、CRP、PCT、BNP、肌钙蛋白、电解质、血气分析、血淀粉酶、肝肾功能、胸腔积液B超、胸部CT、心电图评估病情。注意产妇体温、子宫收缩情况、阴道出血量情况。2020-06-0809:00周静副主任医师代主治医师查房术后第二天病程记录现患者无畏寒寒战，无头痛眼花，无胸闷心悸，无恶心呕吐等不适，阴道流血少，留置尿管通畅，尿色清，尿量可。查体：心肺听诊未及异常，双乳少量泌乳，无乳胀，腹部切口敷料干燥，无明显渗血渗液，子宫复旧可，质硬，无压痛，阴道恶露量少，色暗红。周静副主任医师代主治医师查房：羊水提示生殖道菌群，考虑经阴道提取标本。维生素B1提示偏低，适时药物补充。血象、CRP、PCT较前下降，继续同前抗生素抗感染治疗。建议内科会诊协助进一步治疗。2020-06-0817:00周静副主任医师代主治医师查房查房记录070809目前诊断：1.绒毛膜羊膜炎2.过敏性休克3.妊娠期糖尿病4.胎膜早破5.低蛋白血症6.经急诊剖宫产术的分娩7.单胎活产8.孕2产1孕39+周9.低钾血症10.肺部感染11.心力衰竭。现监测血压尚平稳，无明显自觉症状，继续予多巴胺150mg+多巴酚丁胺75mg微泵维持，余治疗同前。注意输液速度，密切记入出入量情况，监测生命体征变化，注意自觉症状，有异常及时处理2020-06-0908:00经丽水市中心医院心内科刘翀副主任医师会诊后：患者现使用多巴胺3-4ug/Kg.min，血压处于100-105/60-70mmHg，心率55-65次/分，平卧时无胸闷气促表现，摄入量可，尿量正常，BNP已正常，极少量心包积液。目前心率波动无需特殊干预，血压可继续应用多巴胺维持（药物剂量逐渐下调直至停用）。2020-06-0916:25现产妇一般情况可，无胸闷，头晕等不不适。夜间停用多巴胺及多巴酚丁胺后，血压稳定，今晨血压94/60mmHg，心率55次/分，血氧饱和度98%。出入量基本平衡。继续关注产妇生命体征及自觉症状。2020-06-1008:00病例讨论过敏性休克的临床表现有哪些？病例讨论病例讨论心悸，出汗，面色苍白，脉速而弱然后发展为肢冷，发绀，血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最后导致心跳停止。3往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，出现意识障碍可有恶心，呕吐，腹痛，腹泻，最后可出现大小便失禁。4气道水肿，分泌物增加，喉和/或支气管痉挛。出现皮肤潮红，瘙痒，荨麻疹，扩大成片。1患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因室息而死亡。2过敏性休克有何实验室诊断方法？病例讨论病例讨论过敏性休克是一种临床诊断，其诊断依据主要依靠临床症状和体征，且由于本病起病迅速，病情危急，必须对其作出快速的诊断和处理，因此多数情况下在治疗之前没有实验室检查以帮助确诊。然而，过敏性休克根本上是一种变态反应，体内发生了相应的生化改变，因此实验室血液检查对于过敏反应的确诊以及排除鉴别诊断具有重要意义。病例讨论

常用的实验室诊断方法包括：（1）血浆组胺浓度的测定（2）血清类胰蛋白酶浓度的测定（3）血清lgE抗体浓度的测定病人发生过敏性休克时如何处理？病例讨论病例讨论1.脱离接触过敏原2.保持呼吸道通畅和给予纯氧吸入3.停止所有的麻醉药4.开始静脉扩容（予大量补液，补钾支持治疗）5.静脉给予肾上腺素围术期可能引起过敏性休克的物质有哪些？病例讨论病例讨论围术期过敏反应通常由抗生素放射性造影剂鱼精蛋白非甾体类抗炎药（阿司匹林等）阿片类药物（吗