卵圆孔未闭与脑血管病

卵圆孔未闭与脑血管病上海交通大学附属第六人民医院神经内科付剑亮CASE在上课咳嗽时突发头痛，为左侧“太阳穴”跳痛，较为剧烈，伴有头晕恶心呕吐，视物模糊，构音障碍。站立时双侧肢体无力，瘫坐在地上。第二天出现反应迟钝、目光呆滞，多睡，且记忆力差，偶有胡言乱语、不认识家人。李同学，18岁，男性既往史患者既往有偏头痛病史，不规律用药治疗。病前2周患者曾有“感冒”病史。患者自发病以来胃纳差，睡眠较多，大小便正常，体重无明显增减。体格检查T：37.1℃P：78次/分R：18次/分BP：118/68mmHg。发育良好。双肺呼吸音清，心脏听诊区未及明显杂音。神志清楚，构音障碍，反应迟钝，时间、空间及人物定向力正常，近记忆力差。体格检查四肢肌张力偏低，双侧肢体肌力V-级，双侧上肢肱二三头肌反射（+），双侧膝腱反射（+），双侧巴氏征阴性。双侧指鼻不准，跟膝胫试验（+），Rombergsign（+），直线行走不能完成。左侧面部、左侧上肢痛觉过敏，深感觉未见异常。辅助检查1.血常规：白细胞11.38*10^9/L，N88.2%,L9%。余正常。2.肝肾功能、血糖、甲状腺功能正常。3.心电图：正常心电图。4.心超：未见明显异常。5.脑CT：未见异常信号。6.头颈部CTA：未见明显异常1.血常规、生化正常。2.自身免疫指标正常。RPR,TPPA,HIV(-)。3.头颅MRI：两侧小脑半球、两侧丘脑、两侧枕叶、右颞叶内侧、胼胝体压部异常信号。4.脑血管DSA：未见明显异常。2急诊室2病房脑MRI经食道超声本例脑卒中如何分型？卵圆孔房间隔右侧面中下部有一卵圆型的凹陷，名卵圆窝，为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱，是房间隔缺损好发部位，也是右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位。卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道，是胚胎体循环的重要组成部分。孩子出生时，随着第一声啼哭，左心房压力升高，使左侧的原发隔部分紧贴在右侧的继发隔上，发生功能性闭合。卵圆孔未闭（patentforamenovale）

卵圆孔一般在生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭，成年人中有20%～25%的卵圆孔不完全闭合。PFO的流行病学健康成人中PFO检出率是25%<55岁的隐源性卒中患者，PFO的检出率高达40-50%尸检病例中的检出率是27.3%TrendsCardiovascMed.2017;27(8):575-581）；Patentforamenovaleandstroke，JNeurol.2018Aug;265(8):1943-1949.010203PFO相关临床综合征peripheralembolismRefractoryhypoxemiaHigh-altitudepulmonaryedemaPFO病理生理学Patentforamenovaleandstroke，JNeurol.2018Aug;265(8):1943-1949.卵圆孔在功能上与瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高3-5mmHg，卵圆孔处于关闭状态，一般并不引起血液分流临床发现PFO可伴左向右分流或右向左分流(right-to-leftshunt,RLS)或双向分流除右心压力容量增加的心脏结构功能改变或先天性心脏病晚期合并肺动脉高压外，RLS主要见于一过性右房压高于左房压如心脏舒张末期、咳嗽、大笑、打喷嚏、Valsalva动作等，左侧薄弱的原发隔被推开而出现RLSPFOandstrokePFO致脑卒中的机制

PFO是一个裂隙样通道，左右心房又是两个低压腔，在卵圆孔内本身就可以形成血栓；静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞菲薄的中央部位随心脏搏动可左右摆动形成房间隔瘤（ASA），增加患者的卒中风险；成人PFO平均直径为4.9mm足以使血栓大到阻塞大脑中动脉干（3mm）和大脑皮层主要分支（1mm）PFO与隐源性卒中（CS）相关性2015年，一项发表在LancetNeurology的研究纳入了2555例卒中患者，发现其中32%的患者属于隐源性卒中。Among2555patients,812(32%)hadcryptogenicevents(incidenceofcryptogenicstroke0·36per1000populationperyear,95%CI0·23-0·49).LancetNeurol.2015Sep;14(9):903-913.PFO与隐源性卒中（CS）相关性PrevalencesofPatentForamenOvale(PFO)andPFOwithConcomitantAtrialSeptalAneurysmamongPatientswithCryptogenicStrokeandThosewithStrokeofKnownCause,AccordingtoAgeGroup一项发表在NEJM的研究表明，隐源性卒中年轻患者43.9%老年患者28.3%合并有卵圆孔未闭。NEnglJMed2007;357:2262-8.PFO如何发现？01经颅多普勒超声声学造影（cTCD）敏感性为68%～100%，特异性为65%～100%0203

经胸超声心动图声学造影（cTTE）特异性为97%～100%

经食管超声心动图（TEE）可清楚观察房间隔解剖结构，是诊断PFO的「金标准」和首选方法PFO所致CS影像学线索PFO相关CS更常见为孤立皮层梗死或多发散在小梗死，椎基底动脉系统更易受累，且在血管成像上常无血管闭塞表现房颤相关卒中梗死灶体积较大、相对更容易累及多个循环区域Stroke.2013Dec;44(12):3350-6PFO与脑梗死的因果关联Neurology.2013Aug13;81(7):619–625.PFO所致CS诊断步骤1.明确诊断隐源性卒中（老年患者注意排除主动脉粥样硬化及隐匿性心律失常）2.特定病史：患者出现缺血性卒中症状之前或期间，是否进行了类似Valsalva动作，如排便、背负重物、咳嗽、打喷嚏等3.

TCD发泡试验，确认心脏是否存在右向左分流（RLS）4.TTE或TEE检查：是否存在PFO/房间隔膨胀瘤（ASA）/房间隔缺损（ASD）5.一旦确诊存在PFO，一周内行超声或MRV除外下肢或盆腔深静脉血栓伴有PFOCS患者的治疗PFO:一级预防不是重点人群中约有四分之一的个体存在PFO，但只有少数的PFO损害健康，多数个体的PFO相对“良性”PFO导致卒中的年发生率大约为28/10万，基于如此低的终生风险，从一级预防的角度进行PFO的筛查和治疗通常不被推荐临床上主要关注那些存在PFO已经发生CS的患者的二级预防，即如何预防这类患者卒中复发1.目前尚无充分证据证明在合并卵圆孔未闭的卒中患者的二级预防中抗凝治疗优于阿司匹林（IIb，B）2.缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如未接受抗凝治疗，推荐予以抗血小板治疗（Ⅰ，B）3.缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，若参照卒中临床特点考虑为静脉来源的栓塞，则具备抗凝治疗指征（Ⅰ，A）；当存在抗凝治疗禁忌时，置入下腔静脉滤器是合理的（Ⅱa，C）4.对于合并卵圆孔未闭的隐源性卒中/TIA患者，如无深静脉血栓证据，现有证据不支持行卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ，A级）5.合并卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb，C）2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南伴有PFO的CS患者的二级预防选择2017年始NEJM连发3文，是否迎来PFO封堵术的春天？2017年CLOSE研究显示，在PFO患者缺血性脑卒中和（或）TIA的预防效果上，意向性人群中封堵器组要显著优于抗血小板治疗组（0VS6%）。PFO封堵不仅在隐源性卒中的二级预防中实现了比单纯药物治疗更好的临床疗效，成本效益也优于单纯药物治疗。ChristopherA,etal.IntJCardiol,2018,273:74-79.GoreREDUCE研究2017年发表在NEJM杂志的GoreREDUCE研究，纳入了664例合并卵圆孔未闭的隐源性卒中患者，结果发现，单纯抗血小板治疗的患者2年中5.4%的患者发生了缺血事件，而进行卵圆孔封堵+抗血小板治疗的患者2年中仅1.4%的患者发生了缺血事件。卵圆孔封堵术治疗取得了压倒性的优势(hazardratio,0.23;95%confidenceinterval[CI],0.09to0.62;P=0.002)。NEnglJMed2017;377:1033-1042RESPECT研究NEnglJMed2017;377:1033-10422017年发表在NEJM杂志的RESPECT研究，纳入了980例合并卵圆孔未闭的隐源性卒中患者，随访5.9年。结果发现，单纯抗血小板治疗的患者2年中1.07events/100patient