保险公司核保管理

理第一章核保运营质量管理数据分析与总结公司核保报告分为核保工作总结及核保数据分析报告两类，每半年上报一次。核保报告应包括以下内容： (一)核保数据：死亡重疾给付控制率、自动核保通过率、人工核保件数、体检率、生调率、体检阳性率、长期险两年内出险率(区分寿险及重大疾病险)、销售机构量监控数据等。针对相应数据进行分析，着重对于同比变化较大的数据进行详 (二)各分公司应结合辖区经济情况、业务规模、业务质量指标等数据，充分发性，积极总结不同层级、不同销售机构数据，着重分析业务质量情况，对 (三)各分公司应结合实际情况，总结核保常规工作基础上，着重总结已解决的 (四)各分公司可对工作中发现的省分公司层面无法解决问题进一步分析评估，务充分利用核保分析系统进行各项核保分析，主动为各级公司核保业务质量监控公司应充分利用相关数据和指标进行分析，主动为各销售机构不断提升业务提供决策参考，并据此针对业务质量较差的销售机构提出管理建议，应尽快落实进分析业务质量较差销售机构的各项指标，通过详细分析，及时反馈销售量，统一核保尺度，各分公司应建立日常核保会审。具体要求如下： (一)各分公司应按照核保权限等级序列由高级别核保人员对低级别核保人员按照每人每月5-10件标准抽取人工核保件进行会审。 (二)各分公司可依托核心业务处理系统中的“核保审计抽数”程序，随机抽取 (三)各分公司应将日常会审成绩作为核保员权限晋升的主要依据。 (四)分公司最高核保权限人由总公司根据上报件进行会审。同时，总部将适时第二章黑//灰名单管理黑灰名单管理是将来源于业务过程中积累的客户(或销售人员)异常信息在核心业务处理系统中进行记录，形成较为系统的高风险客户(或销售人员)电子档案资料，即黑名单或灰名单，供公司在核保或其他工作中进行风险评估应用的一种客户(或销售人员)资料管理办法。主要包括投保人或被保险人重大健康异常、异常投保的信息资料；灰息主要包括销售人员不良行为及销售人员信用评级的信息资料。黑灰名单信息务主要来源于各类告知(含问卷)、调查、核保、体检、理赔等方面及销售督察部公布的 (一)客户黑名单的筛选标准患有公司条款中列明重大疾病、高度残疾的客户；或其他经核保医师认定，患 (二)销售人员灰名单的筛选标准 (1)隐瞒或误导宣传公司保险产品、犹豫期、保险责任、责任免除条款、退保费单现金价值、交费期限等保险合同中涉及客户权益的重要内容/提供虚假或误导资料/夸大或者承诺投资收益、分红收益等保险产品的不确定收益，隐瞒投资风险事实； (2)阻碍投保人履行如实告知义务，或诱导其不履行如实告知义务的/协助投保 (1)销售行为被行业协会、保险监管机构通报。 (2)违反公司各渠道销售人员违规行为管理制度。 (3)代替客户或唆使、放任他人、未尽审核责任、代替投保人、被保险人、受益人或监护人签署或填写投保单、投保提示书、回执、疾病问卷、授权委托书、转账授权书、保全申请或理赔申请等保险单证及相关重要文件,或代抄风险提示语句的/保险 (4)代替客户体检或与客户串通、隐瞒客户安排他人顶替体检的/明知客户安排客户体检结果的。 (5)擅自修改客户投保资料或以自行填写的资料代替。3.保险欺诈：参与或编造未曾发生的保险事故，或对发生的保险事故编造虚假原度，提供虚假材料/或明知客户虚构事实、隐瞒真相，借机诈骗保险金，务4.业务质量相对较差，特别是短期(两年内)出险率极高的销售人员。BC级的销售人员。 (一)录入员为资料来源部门或资料承接部门的有关人员，一般为柜面人员、客服人保人员、理赔人员、调查人员；或根据信用评级系统定期自动导入核心业务系2.录入信息要求 等模糊不清的字眼； (2)录入信息要简单扼要、重点突出，能较准确的反映被保险人的实际风险状况以及销售人员的违规行为事实； (3)对于健康风险，根据所掌握资料的详细程度，应录入疾病名称、症状、病程、疾病的严重程度、主要化验检查结果、并发症、治疗结果等对今后的核保结论有可能产生影响的主要风险点； (4)对于来自保险行业协会或其他渠道反馈的信息，要核实后及时录入公司业务 (二)修改和删除进入黑灰名单者自最后一次录入始两年内无新增不良记录者可删除其信息，但。“死亡登记”的，可删除其黑名单信息。 (一)信息严格保密原则理必须严格执行国家有关法律法规和保险监管机关的相关规章，应严格保 (二)加大对黑名单客户和灰名单销售人员承保的审核黑名单的客户或灰名单销售人员所承揽的业务，将全部转入人工核保。同务 (三)加强与各层级公司个险销售部、销售督察部的沟通与协作。第十九章上报审批行逐级上报。各省、自治区、直辖市、计划单列市分公司的核保权限由 (一)突破分公司最高核保权限的； (二)突破本实务规定或本实务明确规定需要咨询总公司的； (三)突破险种核保实务规定的。二、上报核保件需注意以下事项： (一)资料上报完整料、高保额财务问卷、财务证明材料、生存调查报告，特殊个案还应上报上报核保资料详见《核保单证及资料一览表》及有关核保规定。 (二)上报资料填写规范1.上报公司应严格审核各种上报核保资料，不得将未完整填写及错填的核保资料2.再保系统录入要求： (1)完整填写客户信息，包括：个单需填写被保险人的性别、年龄等基本信息；最低保额等信息； (2)完整填写新投保险种及已投保险种各类信息，并明确累计各类净风险保额； (3)在健康风险评估栏中明确填写对被保险人的所有健康风险的核保意见，对于检查项目中的异常指标需列明； (4)在非健康风险评估栏中明确填写对被保险人的财务、职业、爱好等风险因素的核保意见； (5)上报公司必须对上报投保件提出核保意见，并由最高核保权限通过再保系统核保实务 (三)各分公司上报资料应按顺序采用影像扫描件，通过再保险系统上报，原件由 (四)核保资料齐全的核保件，自收到之日起，一般在2个工作日以内给予答复(需提请再保险公司出具意见的除外)。因核保资料不齐、填写不规范导致总公司要求补充修改的核保件，上报公司一般应在10个工作日以内，将所需补充材料报送上级公司； (五)总公司的核保审批意见将在再保系统中予以批复，上报公司应严格执行总公见打印扫描归档。 (六)分公司对总公司批复后的上报件必须在再保系统中进行“确认总公司批复”。对于不接受总公司批复意见的，在反馈意见栏内填写不接受的原因后，可再三、疑难核保件咨询核保实务》或《核保评点指引》未明确处理原则或评点指引的核保件，原公司可自行处理。若分公司无法达成统一意见的，分公司可作为疑难核保件向总公司进行咨询。疑难核保件咨询需注意以下事项： (一)若《核保实务》或《核保评点指引》有明确处理原则或评点指引的，分公司给出的处理原则或评点指引进行核保风险评估，无需上报总公司进行 (二)分公司应对疑难核保件有详细的核保分析，并出具最终的核保意见。若分 (三)疑难核保件的咨询需由核保经理授权并把关。即上报的疑难核保件必须通理邮箱上报总公司或者通过分公司核保部邮箱上报的同时抄送核保经理。总 (四)疑难核保件咨询通过OA上报总公司核保处邮箱(核保处/业务管理部核保授权遵循以专业授权为主，机构授权为辅的管理原则。根据授权的形式不同，核保授权有以下两种情形： (一)专业授权。务据各省级分公司核保人员的专业技术资格、核保质量等情况，直接对拥有、初级核保专业技术资格的核保人员进行授权；未取得相关专业技术资格 (二)机构授权。据各省级分公司核保质量考核成绩、高额上报件质量、核保综合管理水平展现状，对各省级分公司进行核保授权；各省级分公司结合在岗核保人员的级分公司的最高权限核保人员名单需报备总公司。同时由于最高权限核保人保件的，需由最高权限核保人在出差、休第二十章其他管理规定第一节反洗钱规则保险股份有限公司反冼钱工作管理办法》等法律法规和规范性文件，在与客户一、核保人员在核保作业时应履行客户身份识别职责，需做到： (一)对于人工核保件，核保人员应对客户提供的身份证件或者其他身份证明文 (二)以下情况，核保人员应确认投保人与被保险人的关系，核对投保人和被保1.对于人工核保件，且订立单个被保险人保险费金额人民币2万元以上或者外币等值2000美元以上且以现金形式缴纳的保险合同；保险费金额人民币20万元以上或者外币等值2万美元以上且以转帐形式缴纳的保险合同。、广告、咨询、饭店、超市、宾馆、珠宝和贵金属经销等务 (三)在识别或者重新识别客户身份时，核保人员可以采取以下的措施中的一种或者几种：户补充其他身份资料或者身份证明文件；2.通过生存调查回访客户或者实地查访； (四)对于人工核保件，核保人员在进行核保业务处理过程中，若发现客户提交件存在疑点的，应当重新识别客户身份，禁止承保身份不 (五)妥善保存客户身份识别过程中获取的客户身份信息和投保信息，确保客户身份资料和交易信息的安全、准确、完整，为客户保密，并确保能足以再现每项交易，时需要客户提供的基本信息内容 (一)自然人客户的“身份基本信息”包括客户的姓名、性别、国籍、职业、依工作单位地址、联系方式、身份证件或者身份证明文件的种类、号码和有效 (二)法人、其他组织和个体工商户客户的“身份基本信息”包括客户的名称、经营范围、组织机构代码、税务登记证号码；可证明该客户依法设立或者可依经营、社会活动的执照、证件或者文件的名称、号码和有效期限；控股股东或际控制人、法定代表人、负责人和授权办理业务人员的姓名、身份证件或者身份第二节核保人员管理 (一)核保经理或高级核保师岗位职责4.组织实施核保数据的统计分析：需加强对辖区内重点业务(如：重疾险、短期健康险)、特殊情况对经营成果影响的敏感性，并主动协同理赔、销售部门做好风险管务相关事务：对公司经营决策活动提供核保方面的建 (二)中级核保师岗位职责4.参加公司(部门)召开的会议，就所议内容提供核保方面的意见。 (三)初级核保员或见习核保员岗位职责见。 (一)核保质量考核核保授权执行情况。是否按照核保级别的授权规定履行核保职责，是否存在越核保措施是否合理、正确。是否按照《核保实务》操作，是否存在违反规定承4.短期出险情况。核保人员短期(一年或两年)出险件数占短期(一年