医药费报销申请书范文合集

医药费报销申请书范文(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。敬重的领导：我是（）的一名退休职工，名叫，于*年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷漆工种。退休后，我常感到身体不适，于*年经医院诊断，我得的是再生障碍性贫血。医生认为，我之所以得此病，是由于油漆中的化学物质所致，属于职业病。后经多方医治，病情仍旧没有好转，所用治疗费不计其数。仅****年至尚未报销的住院费就高达近8000元。当时，由于厂里的状况也特别困难，连职工生活费都无法正常发放，厂领导考虑到我的特别状况，报销了我的部分医疗费用，并且承诺厂里一旦有钱肯定给我优先报销。目前，厂领导已经更换了，我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销，新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命，我靠的是激素和输血。昂扬的费用的确让我难以承受。我信任，无论厂领导更换与否，面对我的如此状况，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人恳求决不会置之不理的。为此，我恳请领导依据《南昌市社会保险条例》及其他有关规定，落实我医疗费的报销。此致敬礼！申请人：****日期：****年**月**日医药费报销申请书范文(第二篇)医药费报销申请书合同编号：XXXXX本合同甲方为：____________（姓名）、____________（身份证号码）、____________（联系方式）乙方为：____________（医院名称）、____________（联系人姓名）、____________（联系方式）根据双方协商，为确保医疗费用的合理报销，特定下本医药费报销申请书。一、摘要：甲方为乙方所在医院的病人，在治疗过程中发生医疗费用支出。本合同旨在申请报销该医疗费用，以减轻甲方的经济负担。二、中文：甲方在________（具体就诊时间）期间，因患有____________（具体病症），前往乙方医院进行治疗。根据诊断结果，医生要求甲方进行相关的治疗和药物配备，为了顺利完成治疗计划，甲方支付了相应的医药费用。具体费用如下：1.检查费：____________（金额）2.医疗费：____________（金额）3.药品费：____________（金额）4.其他费用：____________（如有）共计：____________（总金额）甲方在此申请乙方核准并报销上述提到的医疗费用。甲方将提供以下材料以支持本次报销申请：1.医院发票原件及复印件2.医生诊断证明书3.药物处方4.甲方身份证复印件三、甲方确认：1.甲方确认提供的材料真实有效，并对提供的信息负责。2.甲方同意乙方根据提供的材料进行核实，以保证报销的准确性。3.如有关联的其他费用需要报销，请提供相关收据和说明。四、乙方确认：1.乙方同意核实甲方提供的材料，确保报销金额的准确性。2.如发现甲方提供的材料存在虚假或错误，乙方有权拒绝报销费用。3.乙方将尽快进行报销审批，并将报销结果告知甲方。五、其他事项：1.本合同采用书面方式签订，对双方具有法律约束力。2.合同履行过程中，如遇纠纷，双方应协商解决；协商不成的，可向相关法律机构申请仲裁或起诉解决。3.此合同一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等效力。甲方（签名）：_________________日期：____________乙方（签名）：_________________日期：