口腔颌面部感染

口腔頜面部感染尹传蓉感染：是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。口腔颌面部解剖生理特点与感染口、鼻腔等开放性孔道颜面皮肤及附件众多潜在的筋膜间隙颜面部静脉多无静脉瓣淋巴组织丰富血液循环丰富病原菌化脓性感染：以混合感染多见金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、类杆菌属、梭杆菌属、消化链球菌等特异性感染：结核、梅毒、放线菌、HIV等细菌毒力病人抵抗力

治疗播散、蔓延局限、吸收慢性过程

临床表现急性期

红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛。慢性期炎性浸润块、功能障碍、窦（瘘）形成。遗留畸形。局部

急性期畏寒、发热、头痛、乏力、食欲下降、休克、昏迷等。白细胞增高，核左移等。慢性期持续低热、慢性消耗、营养不良、贫血等。

全身

脓液特性金黄色葡萄球菌：黄色、粘稠链球菌：淡黄或淡红色、稀薄或褐色绿脓杆菌：翠绿色、酸臭、稍粘稠混合感染：灰白、灰褐色，腐臭大肠杆菌：黄褐色，较稀薄，有粪便臭结核杆菌：黄绿色、稀薄，可有豆渣样干酪物放线菌：脓液中可有黄色硫磺颗粒诊断临床查体穿刺实验室检查影像学检查脓培养和药敏试验炎症初期

五大体征：红、肿、热、痛、功能障碍脓肿形成后

浅表部位：局部波动感；深在部位：局限性压痛点、凹陷性水肿；穿刺抽脓：对隐蔽部位脓肿，如颌下间隙、翼颌间隙、颞间隙、咬肌间隙和淋巴结内脓肿血象：白细胞数上升、核左移、分类计数异常B超和CT：脓肿的部位和范围、大小X线检查：骨髓炎病变范围、程度、死骨顽固难治的感染、败血症、脓毒血症明确诊断、了解病情进展、指导临床抗生素的使用

治疗局部治疗

减轻症状、防止感染扩散、缩短病程

清洁制动外敷（高渗盐水、中成药）

治疗手术治疗

目的：切开排脓、清除病灶脓肿切开引流

目的：排脓，减张，减少并发症，防止扩散指征：1.局部疼痛加重，搏动性跳痛

2.明显肿胀、发亮、发红

3.局限压痛点、波动感，凹陷性水肿

4.穿刺及脓

5.多间隙感染，局部症状严重

6.明显全身中毒症状

7.冷脓肿操作：低位、通畅、隐蔽与美观、操作轻柔切至皮（粘膜）下、建立通畅引流清除病灶

治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙死骨刮除：颌骨骨髓炎

治疗全身治疗

充分休息，对症、支持抗菌药物应用的基本原则：

1.明确诊断，针对用药

2.个体化

3.避免滥用广谱、随意联合

4.剂量适当

5.严格联合用药

6.合理的预防用药

智齿冠周炎Pericoronitis由于牙齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症以下颌第三磨牙常见，好发于18～30Y。由于人类种系进化和饮食习惯的变化，咀嚼功能退化，导致颌骨长度与牙列长度的不协调冠周炎Pericoronitis临床症状症状磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而不同：发热、畏寒、头痛等。体征智齿萌出不全或阻生冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓不同程度的张口受限颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛白细胞总数升高、中性粒比例上升冠周炎Pericoronitis扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散咽上缩肌扁桃体阻生智齿翼内肌下颌骨咬肌颊肌颊肌咬肌下颌骨下颌舌骨肌冠周炎Pericoronitis诊断根据病史、症状和查体，易于诊断X片检查：了解阻生牙的情况鉴别诊断1.第一磨牙炎症所致的面颊瘘2.第二磨牙根尖周炎3.咬肌、翼颌等间隙感染所致的张口受限4.恶性肿瘤冠周炎Pericoronitis治疗早期诊断，及时治疗急性期治疗

冠周冲洗：以（1～3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等）局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。切开引流：脓肿形成后应及时切开引流。全身治疗：支持、抗菌药物。消除病灶冠周龈瓣切除术阻生牙拔除术冠周炎阻生牙冠周龈瓣切除术Pericoronitis

间隙感染FascialSpacesInfection筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连，而无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道。面部间隙颌周间隙口底和颈部间隙眶下间隙颞间隙下颌下间隙颊间隙颞下间隙舌下间隙翼下颌间隙颏下间隙咬肌间隙咽旁间隙颜面肿胀严重张口受限呼吸困难

间隙感染FascialSpacesInfection眼轮匝肌上唇方肌眶下间隙尖牙肌颧肌位于眼眶下方、上颌骨前壁与面部表情肌之间。眶下缘鼻侧缘颧骨上牙槽突边缘眶下间隙感染FascialSpacesInfection位置来源：

1－4

的根尖感染；上颌骨骨髓炎；附近软组织感染扩散临床特点：以肿胀、疼痛为主眼睑、眶下区的肿胀，皮肤发红，睑裂变窄，鼻唇沟变浅。波动感、龈沟溢脓，穿刺及脓。InfraorbitalSp.Inf.眶下间隙感染FascialSpacesInfection治疗早期：局部外敷，全身抗感染晚期：切开引流上颌尖牙、前磨牙唇侧前庭粘膜转折处炎症控制后，处理病灶牙眶下间隙感染FascialSpacesInfection位置广义：位于颊部皮肤与颊粘膜之间，借颊肌分为深浅两间隙。狭义:

咬肌与颊肌之间

咬颊间隙

边缘颧骨下颌骨下缘鼻唇沟口角咬肌前缘颊间隙感染FascialSpacesInfection翼颌韧带来源:

上下颌磨牙的感染；损伤与溃疡；颊淋巴结炎临床特点：以肿胀、疼痛为主颊部肿胀，皮肤发红口内颊粘膜肿胀，龈沟溢脓波动感、穿刺及脓。牙合扩散:借颊脂体颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、颞下颌间隙、眶下间隙颊间隙感染FascialSpacesInfection治疗脓肿成熟后：切开引流下颌龈颊沟，低位口内面部颊间隙感染FascialSpacesInfection颞浅间隙颞肌颞深间隙位于颞区，借颞肌分为深浅两间隙边缘扩散颞深间隙颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙向下颞线颧弓颞间隙颞间隙感染FascialSpacesInfection位置来源:

相邻间隙的感染；耳部和颞部皮肤感染、损伤临床特点：肿胀、疼痛和张口受限凹陷性水肿、压痛、张口受限颞浅间隙：波动感颞深间隙：穿刺及脓相邻间隙感染症状颞骨骨髓炎：X片颞间隙感染FascialSpacesInfection颞浅间隙颞肌颞深间隙治疗颞浅间隙颞深间隙伴颞骨骨髓炎死骨摘除多间隙感染切开引流颞间隙感染FascialSpacesInfection位置位于颅中窝底。前界：上颌结节及颧突后面后界：茎突及茎突诸肌内界：蝶骨翼突外板外侧面外界：下颌支上份及颧弓上界：蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴颞下间隙感染FascialSpacesInfection来源:

相邻间隙的感染；上颌磨牙的感染；深部阻滞麻醉、异物临床特点:

疼痛和张口受限肿胀常不明显颧弓上下、下颌升支后方深压痛不同程度张口受限常并发周围间隙的感染出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染颞下间隙感染FascialSpacesInfectionab治疗早期：全身大剂量抗生素切开引流：口内(a)；口外(b)

合并其他间隙感染时，贯通引流(c)c颞下间隙感染FascialSpacesInfectionc位置下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间颞肌翼外肌翼内肌咬肌TMJ颧弓翼外肌下颌神经翼内肌腮腺导管颊肌翼下颌韧带咽上缩肌翼下颌间隙感染FascialSpacesInfection来源:

下颌磨牙的感染；深部阻滞麻醉、创伤；相邻间隙的感染临床特点:

疼痛和张口受限水肿：不易发现，翼下颌皱襞处压痛：翼下颌皱襞、下颌角内侧

穿刺：翼下颌皱襞局限压痛点处

翼下颌间隙感染FascialSpacesInfection颞肌翼内肌咬肌治疗切开引流：口内：翼下颌皱襞稍外侧口外：下颌角后下方颞肌翼外肌翼内肌颊肌死骨刮除翼下颌间隙感染FascialSpacesInfection位置:

位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间颧弓下缘

下颌支后缘咬肌附丽咬肌前缘扩散:经颊脂垫颊间隙经神经血管，越下颌切迹颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等咬肌间隙感染FascialSpacesInfection边缘:来源:

下颌磨牙的感染；相邻间隙的感染；化脓性腮腺炎临床特点:

严重的张口受限和疼痛

以下颌支及下颌角为中心的肿胀

局限性压痛点：下颌角

凹陷性水肿、穿刺及脓

下颌升支外侧板边缘性骨髓炎BM肿胀中心部位咬肌间隙感染FascialSpacesInfection治疗及时切开引流，探查骨面颞肌翼外肌下颌骨升支咬肌咬肌间隙感染FascialSpacesInfection位置位于舌体和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙舌舌下间隙下颌骨下颌舌骨肌舌固有肌舌下间隙感染FascialSpacesInfection来源：相对少见下颌牙的感染；相邻间隙的感染；舌下腺、下颌下腺导管的炎症临床特点：一侧或双侧

舌下肉阜区或颌舌沟的肿胀吞咽、语言时疼痛

舌体抬高、重舌播散、蔓延：

向前对侧舌下间隙

向后下下颌下、咽旁、翼下颌间隙

向后上扁桃体舌下间隙感染FascialSpacesInfection治疗切口肿胀或波动明显区，与下颌体（内面）平行注意保护舌神经舌动脉下颌下腺导管若颌下被波及，则取口外切口舌下间隙感染FascialSpacesInfection咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间蝶骨翼突上颌骨颊肌下颌骨下颌舌骨肌二腹肌前腹咽上缩肌骨茎突舌肌茎突咽肌茎突舌骨肌二腹肌后腹舌骨咽旁前间隙咽旁后间隙咽旁间隙感染FascialSpacesInfection位置来源:

下颌牙的感染(etc智齿冠周炎)

相邻间隙的感染腮腺、耳源性、颈深上淋巴结等临床特点:吞咽疼痛及呼吸困难咽侧壁红肿，可波及整个腭咽部吞咽疼痛张口受险；声音嘶哑

穿刺点：翼下颌皱襞内侧播散、蔓延：

向外颞下间隙、翼下颌间隙

向前下颌下间隙、舌下间隙

向后咽后间隙

沿血管神经束颅内、纵隔咽旁间隙感染FascialSpacesInfection颞肌翼内肌咬肌及时切开引流口内：翼下颌皱襞内侧口外：下颌角后下方顺翼内肌内侧钝分离进入脓腔治疗咽旁间隙感染FascialSpacesInfection位于下颌下三角内二腹肌前后腹与下颌体之间茎突舌骨肌二腹肌后腹胸锁乳突肌肩胛舌骨肌下颌角下颌舌骨肌二腹肌前腹下颌下间隙感染FascialSpacesInfection位置边缘来源

下颌牙的感染；相邻间隙的感染；颌下腺、颌下腺淋巴结的炎症临床特点

下颌下区的肿胀、压痛凹陷性水肿，波动感播散、蔓延：易致口底多间隙感染

下颌下间隙感染FascialSpacesInfection切开引流：视脓肿位置大小而定下颌下缘以下2cm平行切口淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜，分别引流下颌下间隙感染FascialSpacesInfection治疗舌骨上区，颏下三角区两侧二腹肌前腹与舌骨体之间位置边缘颏下间隙感染FascialSpacesInfection来源主要为腺源性感染，来自面下份临床特点临床症状不明显，主要表现为肿胀播散、蔓延：向两侧下颌下间隙治疗颏下横行切口颏下间隙感染FascialSpacesInfection双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累

化脓性～金葡菌

腐败坏死性～厌氧菌、腐败坏死性细菌常由口底的单个间隙感染扩散而来可向下波及颈部及胸部口底多间隙感染临床特点

口底弥漫性肿胀，舌体抬高，不能闭口，呼吸困难，全身症状严重。口底多间隙感染治疗全身抗感染、支持早期切开引流。广泛性切开高压氧治疗厌氧菌感染可用3％H2O2或1:5000高锰酸钾反复冲洗口底多间隙感染

颌骨骨髓炎Osteomyelitisofthejaws概念:由病菌感染或理化因素导致的颌骨炎性病变，包括骨膜、骨密质、骨髓和骨髓腔以及髓腔内的血管和神经等的病变。分类：化脓性骨髓炎特异性骨髓炎无菌坏死性骨髓炎牙源性感染特异性感染放疗等颌骨骨髓炎来源

金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌牙源性感染损伤性血源性感染分类中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎临床特点

急性期

发热寒战、白细胞数增高、局部剧烈跳痛、面颊肿胀、病区牙松、痛

慢性期全身症状轻，慢性消耗病容局部肿胀、充血，瘘道形成龈沟溢脓、牙松动化脓性颌骨骨髓炎Osteomyelitis中央性颌骨骨髓炎下颌骨多见。急性期初期：寒战、高热，WBC↑↑。败血症、休克。局部剧痛。发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动。口内或皮肤瘘道。扩散期：沿下牙槽神经管扩散；下唇麻木慢性期发病后2

周左右，死骨形成并分离。口内或皮肤多数瘘口，炎性肉芽，易出血，长期排脓和死骨片。病理性骨折。化脓性颌骨骨髓炎Osteomyelitis边缘性颌骨骨髓炎继发于骨膜炎和骨膜下脓肿。下颌骨好发，以下颌支及下颌角部居多。死骨形成较晚而小。

增生型

机体抵抗力强，致病菌毒力弱；全身及局部症状较轻；X-ray:骨质增生。

溶解破坏型病原菌毒力强；全身及局部症状较重；常有骨膜下脓肿；骨质破坏、死骨形成。化脓性颌骨骨髓炎Osteomyelitis诊断

患侧下唇麻木急性颌骨骨髓炎：全身及局部症状明显；

病源牙和相邻牙松动、叩痛、溢脓慢性颌骨骨髓炎：全身症状不明显；

瘘道形成和溢脓，死骨形成。X-ray：早期阴性结果。

2～4w:骨小梁排列紊乱与死骨形成；骨膜增生鉴别诊断下颌骨中央型颌骨骨髓炎——下颌骨中央型癌下颌骨边缘性颌骨骨髓炎——骨肉瘤、纤维肉瘤上颌骨骨髓炎——上颌窦癌化脓性颌骨骨髓炎Osteomyelitis中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎感染来源