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文档简介
病例患者,男性,24岁主诉:头痛伴神志不清9天既往史:无特殊诊治过程:当地CT示小脑出血。并行血肿清除加脑室外引流。
病例
查体
T38℃;P80bpm;R20bpm;Bp120/70mmHg
GCS411,双肺BS粗,四肢肌张力稍高.带入气切套管,左股静脉穿刺管病例诊断:
1.小脑出血2.血肿清除加脑室外引流术后处理:完善检查、评估检验结果
疑问凝血指标异常的原因?要处理吗?咋处理?接下来还要做什么检查?Ca++传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIa几种常用的检验指标血浆凝血酶原时间(PT):
在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检试验.参考值:①以直接测定的时间报告(PT):11-13s,超过正常对照3s有意义.②以PT的比值报告(PTR)=待测血浆PT值/健康人混合冻干血浆PT;0.85-1.15③以国际标准化比值报告(INR),INR=PTRISI(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数)INR0.8-1.5.Ca++传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIaPT
+TF
磷脂
凝血酶原凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白正常值:11~13秒,相差>对照3秒为异常
意义:先天性或多种凝血因子异常(Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ,依赖Vik因子)检测双香豆素等抗凝药物;抗凝物质如肝素、FDP
高凝
ⅦⅩⅤ凝血酶原时间PT几种常用的检验指标国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)
1、正常参考值:0.8-1.5。
2、临床应用:INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方(ISI:国际敏感度指数,试剂出厂时由厂家表定的)。同一份在不同的实验室,用不同的ISI试剂检测,PT值结果差异很大,但测的INR值相同,这样,使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量,是一种较好的表达方式。
世界卫生组织(WHO)规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下:预防静脉血栓形成非髋部外科手术前1.5—2.5髋部外科手术前2.0—3.0深静脉血栓形成2.0—3.0治疗肺梗塞2.0—4.0预防动脉血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手术3.0—4.0
几种常用的检验指标
活化部分凝血酶原时间:APTT
用白陶土激活Ⅺ,Ⅻ,用脑磷质(部分凝血活酶)代替血小板第3因子,测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间.是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验.参考值:超过正常对照10s以上有意义.临床意义:①延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷,如血友病.病理或生理性抗凝物质增多如Ⅷ抗体,狼疮样抗凝物,类肝素物质多.严重的纤维蛋白原,凝血酶原,因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等.②缩短见于DIC、长血栓前状态及血栓性疾病.③肝素治疗监测:APTT对血浆肝素的浓度较敏感.维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜.Ca++传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIaAPTT
磷脂凝血酶原凝血酶
纤维蛋白原纤维蛋白正常值:30~45秒,相差>对照5秒为异常
意义:先天性或多种凝血因子异常(血友病初筛)凝血酶原、纤维蛋白原降低循环抗凝物增多(SLE),检测肝素抗凝药降低见于:高凝
磷脂ⅫⅪⅨⅧⅩⅤ活化部分凝血活酶时间APTT几种常用的检验指标血浆纤维蛋白原(FIB)参考值:2-4g/L临床意义:①增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等.②减少见于DIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时.几种常用的检验指标D-二聚体(D-DI)D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一,为继发性纤溶的特有代谢产物.参考值:0-324ug/L临床意义:
①在DIC时,D-二聚体检测阳性或增高,是诊断DIC的重要依据.②在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时D-二聚体含量增高
③D-二聚体在继发性纤溶症时增高,而原发性纤溶症时不升高.二者鉴别.④也可作为溶栓治疗的监测指标A、BC、H纤溶过程示意图纤维蛋白原纤溶酶(FDP)X、Y、D、EAα极性片段Bβ15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交联纤维蛋白(fdp)X、Y、D、ED一二聚体DD/e、DY/YDYY/DXDΓ一二聚体纤溶酶αP极性片段多聚体几种常用的实验指标凝血酶时间(TT)测定原理:TT检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中,是否存在异常的抗凝现象。意义:凝血酶时间延长:见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在如SLE、肝病、肾病等,低(无)纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物(FDP)增多、如DIC、原发性纤溶等。
凝血酶时间缩短:见于血标本有微小凝块或钙离子存在Ca++传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIaTT检验结果
疑问凝血指标异常的原因?要处理吗?咋处理?接下来还要做什么检查?值班医生的处理:复查:FFP200ml检验结果第一张复查
可能的原因DIC?肝病?广谱抗生素的应用?(维生素K依赖凝血因子缺乏?)??????DIC病理生理的基本特征
凝血酶和纤溶酶的过度生成DIC?1存在易致DIC疾病2有以下两项以上临床表现:出血;微循环障碍及休克;栓塞。3实验室检查:同时三项以上异常①血小板<100×109/L;或进行性下降②FIB<1.5g/L或>4g/L或进行性下降③3P阳性或D-DI增高④PT延长或缩短3S以上,APTT10S以上⑤AT-Ⅲ活性<60%⑥血浆纤溶酶原抗原300mg/L⑦因子Ⅷ:C<50%(肝病必备)⑧血浆内皮素水平>80ng/L肝病?肝脏疾病出血表现局部组织损伤或手术时并发长时间出血凝血象:PT,APTT延长获得性依赖维生素K凝血因子异常症摄入减少合成障碍吸收不良综合症胆道梗阻口服药物特点:PT显著延长,APTT可延长,TT正常获得性凝血因子抑制物获得性因子抑制物:APTT延长正常血浆不纠正狼疮样抗凝物质:APTT延长。LA作用于磷脂肝素样抗凝物质:TT显著延长抑制因子Ⅴ,Ⅷ,Ⅹ
疑问凝血指标异常的原因?要处理吗?咋处理?接下来还要做什么检查?200ml的FFP:Ⅷ因子浓度:0.7U/mlFIB400-500mg
例:血友病甲轻度10-15U/kg病例二患者,男性,19岁.2010-6-21入院主诉:面色苍白1月余既往史:无特殊诊治过程:6.18血常规WBC30.5×109/L,Hb65g/L,Plt21×109/L骨髓示:AML,M3予维甲酸治疗病例二查体
T37℃;P100bpm,R20bpm;Bp140/68mmHg
神情,贫血貌,胸骨下段压痛,心肺(-)四肢肌力对称。病例二2010-6-22(第二天)
8:00头晕,无恶心呕吐11:10头痛,呕吐黄绿色胃内容物,呈喷射性呕吐,诉左肢乏力
体查:神清,双侧瞳孔对光反射灵敏,左侧肢体肌张力增高,左侧巴氏征阳性检验结果DIC?1存在易致DIC疾病2有以下两项以上临床表现:出血;微循环障碍及休克;栓塞。3实验室检查:同时三项以上异常①血小板<100×109/L;或进行性下降②FIB<1.5g/L或>4g/L或进行性下降③3P阳性或D-DI增高④PT延长或缩短3S以上,APTT10S以上⑤AT-Ⅲ活性<60%⑥血浆纤溶酶原抗原300mg/L⑦因子Ⅷ:C<50%(肝病必备)⑧血浆内皮素水平>80ng/L病例二诊断:DICAML处理:FFP,PLT,RBC,原发病的治疗DIC的处理原发病的治疗抗凝治疗血小板及凝血因子的补充治疗其它治疗目标FIB1—2g/LPLT50×109/L
病例三病例三病史舒普深2-25至3-11处理:停药,vitk1
病例三血制品的输注红细胞输注适应症:
贫血.目的提高携氧能力
慢性贫血Hb<70g/L
危重病人Hb70g/L~100g/L
红细胞
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