失眠诊断治疗

失眠

Insomnia河北省人民医院神经内科DepartmentofNeurology,HebeiGeneralHospital王贺波

睡眠生理睡眠与觉醒：两种不同的功能状态觉醒状态：与环境有主动感觉运动联系，产生复杂适应行为睡眠状态：联系减弱或消失，伴有躯体和植物性功能变化睡眠与觉醒是以自然昼夜为周期的生理活动

睡眠与觉醒睡眠是人类不可缺少的生理过程生理重要性仅次于呼吸&心跳睡眠占人一生约1/3的时间,是机体复原和整合过程吃饭和娱乐也会占据另外的1/3时间睡眠的生理意义脑电图(EEG)眼球运动肌张力变化非快速眼球运动(non-rapideyemovement,

NREM)睡眠相快速眼球运动(rapideyemovement,

REM)睡眠相睡眠相

肌张力降低无明显眼球运动NREM睡眠相特点

交感神经系统活动降低呼吸平稳\心率减慢血压\体温下降

全身代谢减慢脑血流量减少神经元活动降低3期(中度睡眠期)NREM睡眠分期2期(浅睡期)1期(入睡期)4期(深度睡眠期)1期(入睡期)

指数减少节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)75~200

0.5~3CPS

波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相

自主神经功能不稳定

脑代谢与脑血流量增加大部分神经元活动增加

除眼肌\中耳肌,其他肌张力极低

阴茎勃起,各感觉功能显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似正常睡眠先进入NREMⅠ~Ⅳ期然后回到Ⅱ期

(NREM60~80min)

再进入REM(REM15~20min)

睡眠周期90~110min

每夜4~6个周期

先是慢波睡眠

(浅慢波深慢波)

后是REM(有梦睡眠)

生理功能不同浅慢波睡眠恢复体力快波睡眠恢复精力

&记忆正常睡眠结构正常睡眠示意图

失眠入睡困难：入睡时间超过30分钟睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次早醒睡眠质量下降：睡眠浅、多梦总睡眠时间缩短：通常少于6小时日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等临床常见失眠形式失眠

临床通常指患者对睡眠时间和/或质量不满意并且影响白天社会功能的一种主观体验我国失眠的定义中华神经科杂志,2006,39(2):141-143中华神经科杂志,2012,45(7):534-540愈来愈多的人睡眠不足出现慢性睡眠剥夺新经济时代的驱动使白天短睡减少无论美洲、欧洲或全球都在向失眠社会前进流行病学全球约30%人群睡眠困难约10%以上慢性失眠

(入睡&保持睡眠困难)我国最近统计高达45.4%以上可能是经济快速发展带来的文化变化日本发病率低但抗抑郁药用量居全球前列45.4%失眠31.6%失眠流行病学Sleep

Med,2005;6(1):5-13调查显示,75%的美国人失眠流行病学基于有失眠问题的人群，总计:1500；上海:300；北京:300；广州:300；南京:200；天津:200；杭州:200天津南京

杭州北京上海广州

总计大部分患者失眠持续≥一年以上(53%)

2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TaylorNelsonSofres（TNS中国）调研公司。2006年1月。Thedoctorsdon’taskforandthepatientsdon’ttell”

Onlyhalfofinsomniacsarerecognizedbytheirdoctors

医生不去问病人也不讲

只有半数失眠患者被医生诊断医生应高度重视失眠的诊断&治疗世界卫生组织(WHO)指出美国国家卫生研究院(NIH,1983)失眠分类长期失眠短期失眠短暂失眠持续数d，突发情景性紧张；(住院&手术、乘飞机)持续1~3w,环境&紧张(失恋、考试)；乘飞机远程旅行时差变化持续3w以上焦虑、抑郁&慢性疼痛中国失眠分类慢性失眠亚急性失眠急性失眠小于4周持续4周~6个月持续6个月以上根据病程中华神经科杂志,2006,39(2):141-143中华神经科杂志,2012,45(7):534-540住院突发情景性紧张手术初次乘飞机环境因素&紧张失恋考试工作压力外出旅行

睡眠呼吸暂停

焦虑症,抑郁症

慢性疼痛(头痛,神经痛)

不安腿综合征

害怕失眠

药物依赖

心脏病患者担心夜间发作孤立无援长期(慢性)失眠原发性失眠ICD-9CMICD-10CMAdjustmentsleepdisorder(acuteinsomnia)307.41F51.02Psychophysiologicinsomnia307.42F51.04Paradoxicalinsomnia307.42F51.03Idiopathicinsomnia307.42F51.01InadequatesleephygieneV69.4Z72.821Behavioralinsomniaofchildhood307.42Sleep-onsetassociationtypeZ73.810Limit-settingsleeptypeZ73.811CombinedtypeZ73.812Internationalclassificationofsleepdisorders:diagnosticandcodingmanual.继发性失眠ICD-9CMICD-10CMInsomniaduetomentaldisorder307.42F51.05Insomniaduetodrugorsubstance292.85G47.02Insomniaduetomedicalcondition(codealsotheassociatedmedicalcondition)327.01G47.01Insomnianotduetoasubstanceorknownphysiologiccondition,unspecified780.52F51.09Physiologic(organic)insomnia,unspecified;(organicinsomnia,NOS)327.00G47.09Internationalclassificationofsleepdisorders:diagnosticandcodingmanual.失眠常与其他疾病同时发生，近年来提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。我国失眠的分类中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志,2012,45(7):534-540原发性失眠继发性失眠心理生理性失眠特发性失眠主观性失眠躯体疾病精神障碍药物滥用睡眠呼吸紊乱睡眠运动障碍缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状原发性失眠常见类型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)

患者过分注意睡眠问题→躯体紧张&习得性阻睡联想

(learnedsleep-preventingassociations),

在发病中起主导作用抑郁、疼痛、入睡环境干扰是习得性阻睡联想的促发因素

一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)青年期起病,女性常见,入睡意念是失眠的驱动因素,可无意识入睡2.卧室可为条件性唤醒的因素,恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反3.醒后头脑不清晰,感觉不适,注意力下降4.多导睡眠图示睡眠效率降低原发性失眠常见类型二、特发性失眠Idiopathicinsomnia长期失眠，无缓解期隐袭起病，常可追溯至童时典型者无失眠发病原因原发性失眠常见类型三、主观性失眠Paradoxicalinsomnia

患者抱怨严重失眠，但没有客观性失眠的证据，白天功能损害未到达睡眠紊乱程度。患者常常诉夜间很少或无睡眠。占失眠患者的5%诊断依据:患者主观与客观睡眠不一致原发性失眠常见类型四、适应性睡眠障碍Adjustmentsleepdisorder与特殊压力或应激有关压力可为心理性、生理性、环境或躯体性。失眠多为短期，常持续数天或数周。压力或应激消失后，睡眠转好。原发性失眠常见类型五、睡眠卫生习惯不良Inadequatesleephygiene如睡眠时间不规律,午睡时间过长,睡前读小说、饮咖啡或酒等纠正不良睡眠习惯可缓解原发性失眠常见类型六、儿童行为性失眠Behavioralinsomniaofchildhood限制入睡性睡眠障碍（Limit-settingsleepdisorder）父母不适当地强迫儿童就寝,孩子应就寝时故意拖延或不愿上床(要喝水、上卫生间、讲故事),使入睡延迟只有训斥、威吓或殴打才能较快入睡,以至不用强制手段便不能入睡,但随年龄增长可好转.入睡相关性睡眠障碍（Sleeponsetassociationdisorder）需不恰当条件或环境诱导才能入睡，小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背，开电视机或电灯等原发性失眠常见类型突出表现抑郁心境、缺乏动力高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力不集中、学习能力下降、悲观失望等可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状,晨起较重,下午减轻抑郁障碍相关性失眠继发性失眠常见类型日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状焦虑障碍相关性失眠继发性失眠常见类型要点提示焦虑性与抑郁性失眠

焦虑性失眠以入睡困难为主抑郁性失眠以凌晨早醒为主好的心情，好的睡眠,好的生活质量失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍，该病易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题求医，有70%的患者甚至未向医师提及症状。这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外，还应考虑一些仅以失眠为表现的神经精神疾患及其他躯体疾病。失眠的诊断病史采集包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。失眠的诊断量表测评:包括自评与他评失眠相关测评量表

客观评估:如PSG

专项睡眠情况根据具体情况选择进行，具体如下：失眠的诊断(1)睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表(VAS)等;(2)多导睡眠图(PSG);(3)多次睡眠潜伏期试验(MSLT);(4)体动记录仪(actigraph);(5)催眠药物使用情况;(6)其他(包括睡眠剥夺脑电图等)。失眠的诊断匹兹堡睡眠问卷（PSQI）存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:(1)疲劳或全身不适；(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退;(3)学习、工作和(或)社交能力下降;失眠的诊断(4)情绪波动或易激惹;(5)日间思睡;(6)兴趣、精力减退;(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加;(8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;(9)对睡眠过度关注。

失眠的诊断诊断流程生活习惯和睡眠环境的问题药物引起的睡眠障碍躯体疾患引起的睡眠障碍频繁的中间觉醒或过度睡眠中的窒息感呼吸停止、打断、强烈的鼾声否否否是是是是环境原因性失眠躯体原因性失眠药物性失眠睡眠呼吸暂停综合征诊断流程否否否否入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中肢体运动增加入睡困难，上床时下肢出现异常感觉显著的入睡困难及起床困难中间觉醒、早醒、心情抑郁是是是是不宁腿综合征周期性肢体运动障碍睡眠时相延迟综合症抑郁症诊断流程中间觉醒早醒，傍晚就想睡仅入睡困难否否否是是是睡眠时相提前综合症中间觉醒型睡眠障碍精神生理学的失眠失眠的治疗明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施建立良好的睡眠卫生习惯,纠正影响睡眠的行为重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构①作息时间规律,按时入睡&起床②安静\舒适&安全的睡眠环境③不卧床阅读&看电视④每日适度规律运动⑤晚餐后不饮酒\咖啡&茶,不吸烟⑥待有睡意时上床,不要经常看钟⑦尽量避免白天小睡&午睡1.非药物治疗(1)睡眠卫生教育失眠的治疗1)认知治疗:不以8h作为正常睡眠标准,只要次日精神充沛即为正常,不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧1.非药物治疗(2)心理治疗2)行为治疗:学会精神&躯体放松,建立良好的睡眠卫生习惯,阻断卧床与失眠间形成的条件反射失眠的治疗①水合氯醛1850-1900年安全,适于老年失眠患者胃肠道刺激性是唯一副作用长期使用有依赖性②巴比妥类1900-196020世纪初应用成瘾性过量不良反应

(谵妄&癫痫样发作)

已不用于失眠⑤非苯二氮卓类

80年代上市唑吡坦(Zolpidem)

佐匹克隆(Zopiclone)

右佐匹克隆扎来普隆(Zaleplon)安眠药发展史④苯二氮卓类1960-198070年代末应用迄今全球使用最广失眠的治疗③抗组胺药多有催眠作用不宜常用

1)苯二氮卓类(BZD)口服吸收好,经肝脏代谢,机制与γ-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质有关,迅速降低觉醒、诱导入睡&延长睡眠时间2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点失眠的治疗2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点①超短效:作用快,半衰期(T1/2)0.5~5h,如咪达唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam)②短效:T1/2为8~12h,如阿普唑仑③中效:T1/2为8~15h,如劳拉西泮(Lorazepam)\

硝西泮(Nitrazepam)④长效:如艾司唑仑(Estazolam)T1/2为18~24h,

地西泮(Diazepam)T1/2为50~100h1）BZD包括:失眠的治疗2.药物治疗注意BZD依赖性,半衰期愈短,愈易成瘾,

成瘾时间愈短依赖可导致停药后反跳性失眠&焦虑加重失眠的治疗苯二氮卓类：在20世纪60年代开始使用。苯二氮卓类与GABA-BZ受体亚型结合时无选择性，故除了催眠作用外，苯二氮卓类还有抗焦虑、肌松、及抗惊厥作用。2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点

药理作用:选择性与CNS的GABAA的α1受体亚型结合,增加GABA传递,抑制神经元激活2）非苯二氮卓类唑吡坦(Zolpidem)

佐匹克隆(Zopiclone)

右佐匹克隆（文飞）扎来普隆(Zaleplon)优点半衰期短吸收迅速不蓄积后遗作用少失眠的治疗药品右佐匹克隆佐匹克隆唑吡坦扎莱普隆Tmax1h1.5-20.3-3h1h半衰期6h5h2.4h1h蛋白结合率52%-59%45%92%60%适应症失眠症失眠症失眠短期治疗，<4w入睡困难治疗剂量1-3mg7.5mg10mg5-10mgLD50＞2800mg/kg1035mg/kg

药品分类非二类精神管制药品

二类精神管制药品59通用名称：右佐匹克隆片商品名称：文飞英文名称：EszopicloneTablets曾用名：DexzopicloneTablets

消旋（佐匹克隆）拆分和消旋化合物左旋佐匹克隆右旋佐匹克隆拆分和副作用安全有效

单一右旋更纯净，生理睡眠更安全！美国Separator公司临床研究表明：右旋佐匹克隆对苯二氮唑受体的亲和力是左旋佐匹克隆的50倍，右佐匹克隆的LD50为1500mg/kg，左旋体为300mg/kg，而消旋体为850mg/kg。RandomizedN=788PlaceboN=195Discontinued85(43.4%)Completed6monthsoftreatmentN=111(56.6%)EnteredOpen-LabelPeriod（PBO-ESZ）N=111Discontinued25(22.5%)Completed12monthsoftreatmentN=86EszopicloneN=593Discontinued235(39.5%)Completed6monthsoftreatmentN=360(60.5%)EnteredOpen-LabelPeriod（ESZ-ESZ）N=360Discontinued64(17.8%)Completed12monthsoftreatmentN=2966个月多中心、随机、双盲试验6个月开放试验62SleepLatency入睡时间缩短入睡时间63WASO觉醒时间减少觉醒时间64TotalSleepTime总睡眠时间增加总睡眠时间65短期记忆搜索任务数字符号替换试验安全性研究健康人失眠患者66刹车反应时间连续跟踪试验安全性研究健康人失眠患者67本品应个体化给药。成年人：入睡困难2mg，睡眠维持障碍3mg老年患者：入睡困难1mg。睡眠维持障碍2mg。用法用量2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点3)巴比妥类选择性抑制脑干网状上行激活系统,降低皮质兴奋性耐药性&依赖性,中等剂量抑制呼吸,已不用于失眠失眠的治疗2.药物治疗(2)褪黑素和褪黑素受体激动剂

1）褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，但由于临床应用尚无一致性结论，故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。

失眠的治疗2.药物治疗(2)褪黑素和褪黑素受体激动剂

2）褪黑素受体激动剂雷美尔通(ramelteon)是褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，用于入睡困难及昼夜节律失调性睡眠障碍。对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。无药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠

。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。

失眠的治疗2.药物治疗(3)抗抑郁药物

部分抗抑郁药具有催眠镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。1)三环类抗抑郁药物：阿米替林、多塞平(3-6mg/d)

2)选择性5-色胺再摄取抑制剂（SSRIs）:通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，建议SSRIs在白天服用。3)5-羟色胺和去甲肾土腺素再摄取抑制(SNRIs):文拉法新和度洛西汀

。

失眠的治疗2.药物治疗(3)抗抑郁药物

4)其他抗抑郁药物:小剂量米氮平(15-30mg/d)能缓解失眠症状;小剂量曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。

5)抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合使用短效BZRAs有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。

失眠的治疗2.药物治疗注意一线抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对抑郁性失眠疗效不佳(仅帕罗西丁、氟伏沙明有镇静作用),早期可加重失眠&焦虑症状,应合用苯二氮卓类失眠突出,焦虑不明显,非苯二氮卓类如唑吡坦等疗效肯定,耐受性&依赖性低盐酸曲唑酮抗抑郁作用较弱,对抑郁性失眠有效失眠的治疗短效中效长效入睡困难睡眠维持困难&早醒

BZRA药物失眠的治疗2.药物治疗

药物选择失眠的治疗需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。

(1)给药方式:BZRAs夜间睡前给药，每晚服用l次（药物连续治疗）。慢性失眠患者，提倡non-BZDs药物间歇治疗，具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待进一步研究。2.药物治疗

药物选择失眠的治疗(2)疗程:失眠的药物治疗时程没有明确规定，应根据患者情况调整剂量和维持时间。小于4周的药物干预可选择连续治疗，超过4周的药物干预需重新评估，必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗(Ⅱ级推荐)。2.药物治疗

药物选择失眠的治疗(3)变更药物:换药指征包括①推荐的治疗剂量无效;②产生耐受性;③不良反应严重;④与治疗其他疾病的药物有相互作用;⑤使用超过6个月；⑥高危人群(有成瘾史的患者)。

，(4)终止治疗原则:①避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(Ⅱ级推荐);②停药应逐步减停(数周至数月)，如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(Ⅱ级推荐)③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐)。2.药物治疗

药物选择