原发纵膈大B细胞淋巴瘤的诊断治疗策略PMA

目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防原发纵膈大B细胞淋巴瘤背景原发纵膈大B细胞淋巴瘤(PMBCL)是淋巴瘤中相对独立的病理类型，占所有淋巴瘤的3%。PMBCL进展迅速，可能出现局部压迫症状：如呼吸困难、咳嗽、吞咽困难和上腔静脉阻塞综合征。PeterW.M.JohnsonandAndrewJ.Davies.Hematology2008.PrimaryMediastinalB-CellLymphoma.ElaineS.Jaffe.Hematology2009.The2008WHOclassificationoflymphomas:implicationsforclinicalpracticeandtranslationalresearchPMLBCL---特征独立亚型：最早于1981年提出1994年REAL2008年WHO，DLBCL的独立亚型发病率：NHL3%DLBCL6%-13%发病年龄:30-40岁青年，女＞男临床特征：前上纵膈大肿块肺、胸壁、胸膜胸腔、心包积液上腔静脉综合征结外：肾、肾上腺、卵巢、肝（5%）骨髓侵犯少见初诊I-II期为主目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防CD20PAX5H&EPMLBCL---病理特征PMBCL的诊断需要依据组织病理学、免疫表

型、遗传学和临床特征组织形态：多核淋巴细胞，弥漫生长纤维组织增生，将肿瘤组织分隔成形成结节瘤细胞中等偏大，胞质丰富，核不规则，可见R-S

样细胞免疫表型：膜表面和细胞质免疫球蛋白表达缺失CD19，CD20，CD22，CD79a阳性CD30普遍表达（~80%），但为弱阳性MUM1，BCL2，CD23，BCL6常阳性CD10很少表达转录因子PAX5、OCT2、BOB.1、PU.1表达JohnsonP,etal.PrimaryMediastinalLargeB-CellLymphoma.In:DreylingM,WilliamsME,editors.RareLymphomas.2014.PMLBCL---病理特征SteidlC,etal.Blood2011;118(10):2659-2669.PMLBCL---临床表现PMBCL的临床特点为快速生长的前纵隔大肿块（常>10cm）,并且在局部产生压迫作用，出现呼吸困难、

咳嗽、吞咽困难、上腔静脉阻塞50%的患者有症状并且有上腔静脉综合征，颈部静脉

扩张，面部水肿，结膜肿胀的迹象，并且偶尔手臂水肿80%患者诊断时为I-II期，侵犯肺、胸膜、胸壁、心包特征PMBCLDLBCLCHLMGZL女性/男性比例2:11:11:11:2中位年龄35552835I-II分期70-80%30%55%70-80%纵膈全部20%80%全部结外部位不常见常见不常见不常见骨髓2%10-15%3%3%LDH升高70-80%50%罕见70-80%B症状<20%50%40%40%包块70-80%10-15%50%70-80%JohnsonP,etal.PrimaryMediastinalLargeB-CellLymphoma.In:DreylingM,WilliamsME,editors.RareLymphomas.2014.遗传学：体细胞突变+9p24/JAK2（-75%）+2p25/REL（-50%）NF-KB（抑制凋亡）+Xp11.4-21，+Xq24-26MAL（70%）（胸腺髓质B细胞）FIG1（IL-4诱导基因）SOCS1PMLBCL---分子遗传学特征PMLBCL---分子遗传学特征DunleavyK,etal.Oncology(WillistonPark)2014;28(4):326-334.PMBCL具有独特的分子生物学特征PMLBCL---分子遗传学特征DunleavyK,etal.Oncology(WillistonPark)2014;28(4):326-334.PMLBCL---分子遗传学特征RosenwaldA,etal.JExpMed2003;198(6):851-862.PMBCL的分子生物学特征更多地与NScHL基因表达有重叠，具有相同的关键信号转导通路，即JAK-STAT通路和NF-kB通路PMLBCL的鉴别诊断JohnsonP,etal.PrimaryMediastinalLargeB-CellLymphoma.In:DreylingM,WilliamsME,editors.RareLymphomas.2014.鉴别诊断主要包括经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,纵膈灰区淋巴瘤（MGZL）等DLBCL亚型PMLBCL遗传学异常SteidlC,etal.Blood2011;118(10):2659-2669.PMLBCL的PDL(9p24.1)异常GreenMR,etal.Blood.2010;116(17):3268-3277PMLBCL的PDL(9p24.1)异常TwaDDW,etal.Blood.2014;123(13):2062-2065.PMLBCL的PDL(9p24.1)异常GreenMR,etal.Blood.2010;116(17):3268-3277PMLBCL的诊断、分期及预后因素JohnsonP,etal.PrimaryMediastinalLargeB-CellLymphoma.In:DreylingM,WilliamsME,editors.RareLymphomas.2014.PMBCL的预后：

BritishColumbia经验OSPFSPMBCLPMBCLDLBCLDLBCLPMBCL患者的OS和PFS优于普通DLBCLSavageKJ.AnnalsofOncology.2006;17:123–130.ESMO指南对PMBCL治疗的推荐原发纵膈大B细胞淋巴瘤的治疗较为特殊。R-CHOP21并不是确定的标准治疗选择，放疗也存在争议TillyH,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Supplement7):vii78–vii82NCCN对PMBCL的治疗推荐TillyH,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Supplement7):vii78–vii82目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防美罗华前时代

更强的化疗方案联合放疗是主要治疗手段TodeschiniG,etal.BrJCancer2004;90(2):372-376.ZinzaniPL,etal.Haematologica2002;87(12):1258–64.强烈化疗显示了生存优势，OS率达到80%左右，远优于CHOP方案多项研究表明：更强化疗方案±放疗有效治疗PMBCLZinzaniPL,PiccalugaPP.CurrOncolRep2011;13(5):407-15.放疗联合化疗提高CR率，改善生存MazzarottoR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;68(3):823-9.ZhuYJ,etal.IntJHematol2011;94(2):178-84.自体干细胞移植显著提高患者CR率RodríguezJ,etal.HematolOncol2008;26(3):171-8.CairoliR,etal.BoneMarrowTransplant2002;29(6):473-7.CHOP-21±RTvsR-CHOP-21±RT

韩国PMBCL患者AhnHK,etal.IntJHematol2010;91(3):456-63.R-CHOP治疗有高危因素的患者预后不理想AokiT,etal.Haematologica.2014Sep12.利妥昔单抗时代，需要进一步衡量放疗的疗效与安全性放疗在（R）CHOP-21治疗中的作用VassilakopoulosTP,etal.Oncologist2012;17(2):239-49.希腊的前瞻性研究分析了76例R-CHOP±RT治疗PMBCL的疗效，并评估放疗对R-CHOP治疗有效的患者的作用放疗未能显著改善R-CHOP治疗有效的PMBCL患者的FFP和OSBCCA研究：PET-CT指导放疗加拿大BCCA的一项研究比较R-CHOP后PET-CT指导放疗与常规使用放疗对治疗PMBCL患者的影响对于2001-2005接受R-CHOP的患者常规使用纵膈放疗(RT组)2005年后PET被用于化疗后评估(PET组)，PET阴性的患者仅观察，对于阳性的患者给予巩固放疗SavageKJ,etal.2012ASHabstract303.BCCA研究：PET-CT指导放疗SavageKJ,etal.2012ASHabstract303.放疗在PMBCL治疗中是否仍然必要？等待随机研究的结果/show/NCT01599559Juweidetal,JClinOncol.2007Feb10;25(5):571-578.

利妥昔单抗时代，一线治疗还需要自体干细胞移植？RodríguezJ,etal.HematolOncol2008;26(3):171-8.PoireX,etal.ExperRevHematol2009;2(1):31-6.

PET-CT评估疗效PET-CT对PMBCL的意义MartelliM,etal.JClinOncol2014;32(17):1769–75.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuideline)Non-Hodgkin’sLymphomas,version4,2014.MoskowitzC,etal.2010ASHabs420.IELSG-26研究PET评估标准MartelliM,etal.JClinOncol2014;32(17):1769–75.化疗免疫治疗完成后PET-CT评估MartelliM,etal.JClinOncol2014;32(17):1769–75.PMBCL中基线功能性18-FDG

PET-CT参数的预后价值MartelliM,etal.JClinOncol2014;32(17):1769–75.PMBCL是否需要中枢预防ESMO指南2012对中枢预防的推荐1IPI≥3分（尤其是）结外病变＞1处LDH高于正常睾丸淋巴瘤必须接受预防鼻旁窦、上颈部和骨髓浸润的淋巴瘤是否需要预防有待证实PMBCL发生CNS病变的高危因素2PMBCL常伴随LDH升高PMBCL常伴随其他结外病变如肾脏和肾上腺PMBCL初发时发生CNS病变较为罕见，但首次复发后，CNS病变发生率高达23%1.TillyH,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Supplement7):vii78–vii822.PeterW.M.JohnsonandAndrewJ.Davies.Hematology2008.PrimaryMediastinalB-CellLymphoma.尽管缺乏证据，但PMBCL具有CNS病变的高危因素，行中枢预防似乎是必要的小结PMBCL是DLBCL的一个独立亚型，占所有NHL的2-4%，占所有DLBCL的6-13%，多发于年轻女性在前利妥昔单抗时代，更强的化疗方案联合放疗是主要治疗手段在利妥昔单抗时代：R-CHOP最佳方案的地位并未确定需开展前瞻性随机临床试验以探索更好的治疗方案，包括进一步明确放疗的价值以及在PET-CT指导下应用放疗的研究自体干细胞在一线治疗已不再需要在今后靶向治疗中，JAK-STAT、PDL1、NF-kB通路可成为治疗靶点尽管缺乏证据，但PMBCL具有CNS病变的高危因素，行中枢预防似乎是必要的目录PMBCL的背景和疾病特征PMBCL的诊断和鉴别诊断PMBCL的治疗方法美罗华前时代PMBCL的治疗选择美罗华时代PMBCL的治疗选择ASCT在PMBCL治疗中的地位局部巩固放疗在PMBCL治疗中的地位治疗后残留病灶的随访：PET-CTPMBCL是否需要中枢预防原发纵膈大B细胞淋巴瘤背景原发纵膈大B细胞淋巴瘤(PMBCL)是淋巴瘤中相对独立的病理类型，占所有淋巴瘤的3%。PMBCL进展迅速，可能出现局部压迫症状：如呼吸困难、咳嗽、吞咽困难和上腔静脉阻塞综合征。PeterW.M.JohnsonandAndrewJ.Davies.Hematology2008.PrimaryMediastinalB-CellLymphoma.ElaineS.Jaffe.Hematology2009.The2008WHOclassificationoflymphomas:implicationsforclinicalpracticeandtranslationalresearchPMLBCL---临床表现PMBCL的临床特点为快速生长的前纵隔大肿块（常>10cm）,并且在局部产生压迫作用，出现呼吸困难、

咳嗽、吞咽困难、上腔静脉阻塞50%的患者有症状并且有上腔静脉综合征，颈部静脉

扩张，面部水肿，结膜肿胀的迹象，并且偶尔手臂水肿80%