帕金森病,内科护理

帕金森病【学习目标】1.掌握帕金森病的临床表现、护理诊断、护理措施。2.熟悉帕金森病的治疗要点。3.了解帕金森病的病因、发病机制、辅助检查、诊断要点。案例导入患者，女，62岁。患病10余年，自诉右上肢有僵硬感并伴不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失，就诊于某医院神经内科，调整药物服用观察。3年后左上肢亦出现类似症状，并逐渐出现起身落座动作困难。行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难。近1年来记忆力明显减退，情绪低落。服用美多巴3/4片/次，1日3次；普拉克索1片/次，1日3次。半小时后起效，一般维持效果在2～3小时。查体：神清，面具脸，面部油脂分泌较多，伸舌居中，鼻唇沟等对，四肢肌张力呈齿轮样增高，腱反射双侧正常，双手放置时呈搓丸样。不自主震颤，无明显共济失调。双侧病理征（-），交谈时语音低沉，写字时可见字越写越小。问题：1.该患者存在哪些护理问题？2.如何护理和照顾该患者？帕金森病（Parkinson′sdisease，PD）是一种以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常为主要临床特征，中老年人常见的神经系统变性疾病。主要病理改变是黑质多巴胺能神经元变性。由于其突出特点是静止性震颤，故又称震颤麻痹。大多数在50岁以后发病，65岁以上人群患病率为1.7%～1.8%。随年龄增高，发病率增加，男性稍多于女性。【病因】询问患者有无下列病因：1.年龄老化黑质多巴胺能神经元、纹状体多巴胺能随年龄增长逐年减少。但老年人发病者仅是少数，只是PD发病的促发因素。2.环境因素有机磷农药、一氧化碳、除草剂、鱼腾酮、重金属中毒。3.遗传因素约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传。【临床表现】本病多于60岁以后发病，偶有30岁以下发病者。隐匿起病，缓慢进展。症状常始及一侧上肢，逐渐波及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢。1.静止性震颤常为首发症状，多始及一侧上肢，呈现有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类似“搓丸”样动作。具有静止时明显震颤，动作时减轻，入睡后消失等特征，故称为“静止性震颤”；随着病程进展，震颤可逐步涉及下颌、唇、面和四肢。少数患者无震颤，尤其是发病年龄在70岁以上者。2.肌强直指被动运动关节时阻力增加。其特点为被动运动关节时阻力大小始终一致，而且阻力大小基本不受被动运动的速度和力量的影响，类似弯曲软铅管的感觉，故称“铅管样强直”；在有静止性震颤的患者中可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同转动齿轮感，称为“齿轮样强直”。四肢、躯干、颈部肌强直可使患者出现特殊的屈曲体姿，表现为头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，下肢髋及膝关节均略为弯曲。3.运动迟缓指随意动作减少，动作缓慢、笨拙。早期表现为手指精细动作如解纽扣、系鞋带等动作缓慢，逐渐发展成全面性随意运动减少、缓慢，晚期因合并肌张力增高致起床、翻身均有困难。体检可见面容呆板，双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸”；口、咽、腭肌运动障碍，语速变慢，语音低调；书写时字越写越小，呈现“写字过小征”；做快速重复性动作如拇、示指对指时可表现运动速度和幅度进行性降低。4.姿势步态障碍指平衡功能减退、姿势反射消失引起的姿势步态不稳、易跌跤。这一症状是病情进展的重要标志，对治疗反应不佳，是致残的重要原因。在疾病早期，表现为走路时患侧下肢拖曳，上肢摆臂幅度减小或消失。随着病情的进展，步伐逐渐变小变慢，启动、转弯或跨越障碍时步态障碍尤为明显，自坐位、卧位起立困难。有时行走中全身僵住，不能动弹，称为“冻结”现象。有时迈步后以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲步态或慌张步态。5.其他自主神经症状常见，如便秘、出汗异常、性功能减退和脂溢性皮炎（脂颜）等。吞咽活动减少可导致口水过多、流涎。近半数患者伴有抑郁和（或）睡眠障碍。15%～30%的患者在疾病晚期出现痴呆。【辅助检查】血液、脑脊液常规检查均无异常，CT、MRI检查亦无特征性改变，功能性影像学检查如正电子发射计算机断层扫描（PET）或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）检查有辅助诊断价值。另外，通过基因检测技术可能在少数家族性PD患者中发现基因突变。【诊断要点】依据中老年发病，缓慢进展性病程，必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项，结合对左旋多巴治疗敏感即可做出临床诊断。【治疗要点】采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等，其中药物治疗是首选且主要的治疗手段。目前应用的治疗手段，无论药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。1.药物治疗（1）抗胆碱能药可协助维持纹状体的递质平衡，主要适用于震颤明显且年轻患者。主要有苯海索（安坦），1～2mg口服，每日3次。此外有丙环定、甲磺酸苯扎托品、东莨菪碱等。（2）金刚烷胺能促进神经末梢释放多巴胺，并阻止其再吸收，对少动、强直、震颤均有改善作用，对异动症有一定的治疗作用。可与左旋多巴等药合用，50～100mg口服，每日2次。（3）复方左旋多巴（或左旋多巴）由于多巴胺不能透过血脑屏障进入脑内，对脑部多巴胺缺乏的替代疗法需应用其前体左旋多巴。复方多巴制剂可增强左旋多巴的疗效和减少其外周不良反应，是治疗PD最基本、最有效的药物，对震颤、强直、运动迟缓等均有较好疗效。初始用量62.5～125mg口服，每日3次，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前1小时或餐后1.5小时服药。2.外科治疗苍白球或丘脑底核毁损术对运动迟缓和震颤有效；也可采用脑深部电刺激术改善症状。【护理诊断/问题】1.躯体移动障碍与肌强直、体位不稳有关。2.语言沟通障碍与构音障碍有关。3.自我形象紊乱与运动迟缓、强直和面部无表情有关。4.营养失调：低于机体需要量与咀嚼和吞咽困难有关。5.自理缺陷与肌强直和震颤有关。6.社会隔离与自我形象改变有关。【护理措施】1.饮食护理①可根据患者的年龄、活动量给予足够的总热量，膳食中注意满足糖、蛋白质的供应，以植物油为主，少进动物脂肪。服用多巴胺治疗者宜限制蛋白质摄入量，因蛋白质可影响多巴胺的治疗效果。蛋白质摄入量限制在每日每千克体重0.8g以下，全日总量40～50g。在限制范围内多选用乳、蛋、肉、豆制品等优质蛋白质。适量进食海鲜类，能够提供优质蛋白质和不饱和脂肪酸，有利于防治动脉粥样硬化。②无机盐、维生素、膳食纤维供给应充足。多吃新鲜蔬菜和水果，能够提供多种维生素，并能促进肠蠕动，防治大便秘结。患者出汗多，应注意补充水分。③食物应细软、易消化，便于咀嚼和吞咽。④饮食宜清淡、少盐；禁烟、酒及刺激性食物，如咖啡、辣椒、芥末、咖喱等。⑤注意饮食安全，病情较重的患者存在吞咽困难，防止误吸引起肺部感染。2.生活指导和帮助本病早期，患者运动功能无障碍，能坚持一定的劳动，应指导患者尽量参与各种形式的活动，坚持四肢各关节的功能锻炼。随着病情的发展，患者运动功能发生一定程度的障碍，生活自理能力显著降低。穿脱衣服，扣纽扣，系腰带、鞋带等，均需给予帮助。患者活动时有人看护，注意安全，走路时持拐杖助行，防止患者摔倒和发生意外。注意生活设施的布置，家居布置要方便合理、减少障碍。3.加强肢体功能锻炼本病早期应坚持一定的体力活动，主动进行肢体功能锻炼，四肢各关节做最大范围的屈伸、旋转等活动，以预防肢体挛缩、关节僵直的发生。晚期应帮助患者采取舒适体位，肢体被动活动和肌肉、关节的按摩，以促进肢体的血液循环。注意动作轻柔，勿造成患者疼痛和骨折。4.用药护理本病一旦发生，一般不会自动缓解，但病情大多发展缓慢，药物治疗须长期。因长期用药，会产生一定副作用，故早期治疗用药量从小剂量开始，药物的调整必须在医生指导下进行。服用美多巴或息宁时，餐前1小时或餐后1.5小时服药，避免饭后高蛋白质抑制多巴的吸收。注意观察药物的不良反应。多巴胺能药物副作用有消化道症状、体位性低血压、心律失常、幻觉、焦虑、剂末现象、晨僵现象和异动症等并发症；抗胆碱能药副作用有口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想，老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用；金刚烷胺不良反应有不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等，均较少见。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。5.预防并发症注意居室的温度、湿度、通风及采光等。根据季节、气候、天气等情况增减衣服，决定室外活动的方式、强度。以上措施均能有效地预防感冒。晚期的卧床患者要按时翻身，做好皮肤护理，防止尿便浸渍和压疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，防止和延缓骨关节的并发症。加强口腔护理，翻身、叩背，以预防吸入性肺炎和坠积性肺炎。6.心理护理疾病早期，患者保持相当的劳动能力，生活能够自理，震颤也不显著，疾病又无任何痛苦，患者可以不甚介意，泰然处之，心理变化不大。随着病情的发展，肢体震颤加重，动作迟缓而笨拙，表情淡漠、刻板而呈“面具脸”，语调单一、谈吐断续，使患者有自卑感，不愿到公共场合，回避人际交往，并感到孤独，患者可以产生焦急、忧虑等情绪。有些患者了解到本病的结局，也可产生恐惧或绝望心理。到疾病后期阶段，患者生活不能自理，可产生悲观失望或厌世轻生的心理。晚期患者常有痴呆存在，可以淡化心理活动。通过医护人员和患者家属、朋友娓娓动听的语言来开启患者的心扉，并通过具体的关心、体贴、帮助等措施，从心理上建立和保持良好的医-护-患关系，促进患者产生有利于稳定情绪，树