消化系统 内科 功能性消化不良

功能性消化不良FunctionalDyspepsia，FD

郭文教授、主任医师硕士导师医学博士

个人简介中华内镜学会全国超声内镜学组委员中国医药技术协会微创技术专家委员会委员广东省医学会消化学会委员广东省医学会消化内镜学分会超声内镜学组副组长广东省医学会消化内镜学会委员广东省医师学会内镜学会常委广东省医学专家委员会委员《现代消化及介入诊疗杂志》编委主攻方向：胃肠道和胰腺肿瘤的防治及超声内镜的应用研究

消化不良症候群

上腹不适/疼痛胀气呕吐恶心饱胀烧心早饱消化不良症候群嗳气胸骨后疼痛反胃厌食

请问在坐各位医生:

在临床上是如何对这类症状进行诊断的???是消化不良呢???还是慢性胃炎呢???还是……问题回答?12345主要内容功能性消化不良定义及其流行病学功能性消化不良的病因和发病机制功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断功能性消化不良的治疗功能性消化不良的诊断分类标准消化不良症状恶心、呕吐、嗳气上腹部胀气餐后饱胀感及早饱上腹部烧灼感上腹部疼痛消化不良的定义●消化不良（dyspepsia）是指位于上腹部的一个或一组症状上腹部胀气常见于中国人群，是本次共识新增内容中国功能性消化不良专家共识意见(2015,上海），中华消化杂志,2016,36(4):217-229消化不良的定义中国功能性消化不良专家共识意见(2015,上海），中华消化杂志,2016,36(4):217-229消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)器质性消化不良(organicdyspepsia,OD)起源于胃十二指肠区域血生化及内镜等检查无异常发现临床表现难以用器质性疾病解释病因一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等消化系统良恶性疾病：

食管炎、食管癌消化性溃疡、胃癌胆囊炎、胆石症慢性胰腺炎、胰腺癌肝炎、肝硬化、肝癌结肠癌、克罗恩病、溃结……..器质性消化不良（OD,1）

消化系统以外的疾病：外科：胃术后胃轻瘫，Roux-y潴留综合征代谢性疾病：糖尿病内分泌疾病：甲亢、甲减结缔组织病：系统性硬化、多发性肌炎、皮肌炎器质性消化不良（OD,2）某些药物NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、茶碱、口服抗生素及补钾剂FD定义无器质性疾患之证据FD：一种或多种令人烦恼的症状在诊断前至少6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在餐后饱胀

早饱上腹部疼痛上腹部烧灼感－RomeIII消化不良的发病率高

以消化不良症状为主诉或伴随症状就诊的患者——超过消化内科门诊量的75％消化不良症状——

困扰着约1/3的人群缓解消化不良！功能性消化不良各地发病率1.老年人功能性消化不良诊治专家共识.中华老年医学杂志.2015,34(7):698-705./2.OharaS,etal.JGastroenterol.2011.46(5):603-611./3.GhoshalUC,etal.JNeurogastroenterolMotil.2011,17(3).235-44./4.郭先文，等.临床荟萃.

2014,

29(6):717-719./5.PiessevauxH,etal.NeurogastroenterolMotil.2009.21(4):378-388./6.陈湖,等.中华内科杂志.1998,37(5):312-314.发达国家：FD的发病率15%~41%1,2亚洲：不同地区FD的发病率为8%~23%3中国：FD发病率约为18%~35%4比利时：FD症状的发病率随年龄增高，65岁以上老年人高达24.4%5中国广东：老年人消化不良症状的发病率为24.5%6世界各地功能性消化不良的发病率概况无警报症状的未经检查消化不良多数为

功能性消化不良新加坡79.5%3亚洲九个国家和地区（中国、中国香港、印度尼西亚、韩国、马来西亚、新加坡、中国台湾、泰国和越南）多中心研究结果：43%2中国上海69%1亚洲未经检查消化不良患者中FD比例概况警报症状：不明原因消瘦进行性吞咽困难反复或持续性呕吐消化道出血贫血发热有胃癌家族史40岁以上新发消化不良症状者1.李晓波,刘文忠,戈之铮,等.中华消化杂志,2005,25(3):142-145./2.KwanAC,BaoT,ChakkaphakS,etal.JGastroenterolHepatol,2003,18(7):796-802./3.WaiCT,YeohKG,HoKY,etal.GastrointestEndosc,2002,56(4):548-551.重叠率＞20%2,3,4重叠率1.6%-49%1部分功能性消化不良可与其它疾病重叠亚洲一项流行病学问卷调查显示FD与GERD重叠在亚洲人群中较常见11.GhoshalUC,SinghR,ChangFY,etal.JNeurogastroenterolMotil,2011,17(3):235-244./2.姚欣,杨云生,王永华,等.中国实用内科杂志,2008,28(5):360-362./3.杨霞,柏愚,邹多武,等.胃肠病学,2010,15(5):292-295./4.XiaoYL,PengS,TaoJ,etal.AmJGastroenterol,2010,105(12):2626-2631.肠应激综合征（IBS）胃食管反流病（GERD）功能性消化不良（FD）功能性消化不良患者生存质量下降*P=0.000一项对照研究，分为FD组114例，健康对照组100例，两组均填写简明健康状况调查表（SF-36），结果显示FD组在SF-36量表的8个健康概念维度上的得分均显著低于健康对照组，说明FD对患者的生理健康和心理健康均有很大影响。FD组与健康对照组的生活质量评分比较曹佳懿,郭锐,熊汉华,等.中华内科杂志,2005,44(11):853-854功能性消化不良患者生存质量下降JeongJJ,ChoiMG,ChoYS,etal.WorldJGastroenterol,2008,14(41):6388-6394.*IBS-肠应激综合征，UD-未经调查消化不良，GERD-胃食管反流病，CGIS-慢性胃肠道症状a与无CGIS组比较P＜0.01，b与无CGIS组比较P＜0.05韩国一项对照研究将FD患者分为IBS、UD和GERD，采用SF-36量表对健康相关生存质量(QOL)进行评分，发现FD患者的8项评分均降低(n=31)(n=166)(n=50)(n=1153)FD组与无CGIS组的生活质量评分比较胀气及胃不完全排空1精神心理因素2经济状况3受教育程度4相对于精神心理因素，胀气及胃不完全排空为影响患者就医行为更重要的影响因素胀气及胃不完全排空影响患者就医行为GweeKA,LuCL,GhoshalUC.JGastroenterolHepatol,2009,24(10):1601-1607.就医行为影响因素12345主要内容功能性消化不良定义及其流行病学功能性消化不良的病因和发病机制功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断功能性消化不良的治疗功能性消化不良的诊断分类标准上消化道动力障碍

胃酸与激素慢性胃炎与HP感染内脏感觉异常抑郁和焦虑食物其他药物因素FD的病因病因与发病机制胃底:胃底的容受性舒张容纳和储存食物胃体:象心脏一样，胃有其特定起搏点，产生每分钟三次的收缩胃窦:胃窦的机械性收缩将食物磨碎，胃酸和胃蛋白酶有助于食物的化学性粉碎胃的功能胃底松弛胃窦蠕动波胃排空损害胃功能有关消化功能＋屏障功能腹胀的出现多与胃消化不良有关机械性消化化学性消化胃的消化方式食物食团食糜小分子吸收胃动力酸与消化酶胃酸分泌受胃窦G细胞释放胃泌素的调节，进食等使胃容量扩张的因素以及胃胀气可刺激胃泌素分泌而使胃酸分泌增多。胃酸分泌受胃肠激素的调控胃酸分泌与胃动力相关胃肠动力清除性蠕动推进收缩下食管括约肌压力胃窦收缩胃窦十二指肠

协调性协调的胃动力幽门的开放程度很小，只允许液体和直径<1mm的颗粒通过蠕动波到达幽门时，幽门关闭食物通过幽门后，十二指肠的蠕动波将其向下推动 胃窦十二指肠协调收缩

胃窦幽门十二指肠协调收缩防止十二指肠胃反流（胆汁反流）将未通过幽门的大颗粒食物送回胃窦有消化不良症状的病人

70％有动力障碍

(Dr.Malagelade使用压力传感器测定)全球近8,000例有消化不良症状群的病人的调查

动力是胃排空的关键，动力障碍是症状的根源消化道症状的发生机制

胃动力低下食物淤滞症状

早饱、胃堵、胃部不适

腹胀

餐后饱胀恶心或呕吐 部分反流：

胃

食管 十二指肠

胃烧心,胃灼热，反酸

反食

胸骨后烧灼痛餐后烧灼样疼痛食物大量反出

呕吐胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏感是FD的重要病理生理机制胃十二指肠运动功能紊乱胃排空延迟胃容受性舒张功能下降内脏高敏感对化学性刺激的阈值降低对机械扩张的阈值降低恶心、餐后饱胀、早饱、体重下降等餐后疼痛、嗳气、恶心、饱胀等胃肠道动力障碍是导致功能性消化不良症状的主要原因JGastroenterol2006;41:1025–1040功能性消化不良其它影响因素胃酸幽门螺杆菌感染……遗传、饮食、生活方式精神心理因素急性胃肠炎史消化酶分泌减少H.pylori感染可能过诱发胃肠动力障碍、增加胃酸分泌、增强内脏敏感及影响脑肠轴等环节参与FD的发生。国内外共识意见建议将有消化不良症状的H.pylori感染者归入FD范畴。FD病理生理机制罗马IV12345主要内容功能性消化不良定义及其流行病学功能性消化不良的病因和发病机制功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断功能性消化不良的治疗功能性消化不良的诊断分类标准Rome1988-1994RomeII1999RomeIII2006

-来自18个国家87位专家，历时5年RomeIV2016(功能性胃肠病又称肠-脑互动异常)

-来自23个国家117位专家，历时6年功能性胃肠病（FGIDs）

Rome诊断标准的发展(—罗马基金会/罗马委员会)中国FD诊治指南中国消化不良的诊治指南（2007年，大连）中国功能性消化不良专家共识意见(2015,上海）FGID罗马II-19997类34种A.功能性食管病（6）A1.癔球感A2.反刍综合症A3.食管源性功能性胸痛A4.功能性烧心A5.功能性吞咽困难A6.非特异性食管疾病B.

功能性胃十二指肠病（3）B1.功能性消化不良B2.吞气症B3.功能性呕吐C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛（2）D1.功能性腹痛综合征D2.非特异性腹痛E.胰胆功能性病（2）E1.胆囊功能障碍E2.Oddi括约肌功能障碍G.儿童的功能性胃肠病（13）F.功能性肛门直肠病（3）F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.盆底功能障碍A.功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.

功能性胃十二指肠病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性嗳气症-吞气症非特异性B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征C.功能性肠病（5）C1.肠易激综合征C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征（1）E.胆囊和SO功能障碍（3）E1.胆囊功能障碍E2.胆道SO功能障碍E3.胰管SO功能障碍F.功能性肛门直肠病（7）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍FGIDs分类罗马III2006成人6类28种ROMEIII2006DDWG.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘H.儿童和青少年功能性疾病（10）H1.呕吐和吞气症

H1a.青少年反刍综合征

H1b.周期性呕吐综合征

H1c.吞气症H2.功能性胃肠病相关的腹痛

H2a.功能性消化不良

H2b.肠易激综合征

H2c.腹型偏头痛

H2d.儿童功能性腹痛

H2d1.儿童功能性腹痛综合征H3.便秘和失禁

H3a.功能性便秘

H3b.非潴留性粪便失禁FGIDs分类罗马III2006（儿童2类17种）ROMEIII2006DDWB功能性胃十二指肠疾病B1功能性消化不良B1a餐后不适综合征（PDS）B1b上腹疼痛综合征(EPS)B2嗳气B2a吞气症B2b非特异性过度嗳气B3恶心呕吐B3a慢性特发性恶心B3b功能性呕吐B3c周期性呕吐综合征B4成人反刍综合征罗马III的标准功能性胃十二指肠病

B1.功能性消化不良B2.嗳气症B3.恶心和呕吐症B4.反刍综合征

B5.大麻素剧吐综合征RomeIVFD更新FD分型餐后饱胀不适

进食普通餐量后一周至少发作数次或过早饱足影响正常进餐量一周至少发作数次PDS诊断标准疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度至少一周1次并且无：泛发性或位于其他腹部或胸部等区域排便或排气后可缓解符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准EPS诊断标准必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准罗马III的标准B1.FD诊断标准1.下列一项或多项a.令人不适的餐后饱胀b.令人不适的早饱感c.令人不适的上腹痛d.令人不适的上腹部烧灼感2.和无可以解释上述症状的结构性疾病的证据（包括胃镜检查）*诊断前症状出现至少6月，近3月符合以上诊断标准FD诊断标准B1a.餐后不适综合征（PDS）诊断标准下列一项或多项,每周发作至少3天1.令人不适的餐后饱胀（严重程度影响日常生活）2.令人不适早饱感（严重程度不能完成平常餐量）支持的条件：餐后上腹痛或烧灼、上腹胀、过度嗳气、恶心呕吐需要考虑其他疾病烧心虽不是消化不良的症状，但可同时存在排气或排便症状缓解通常不认为是FD其他某个症状或一组症状，例如GERD或IBS可与PDS共存。B1b.上腹疼痛综合征（EPS）诊断标准至少下列一项,每周发作至少1天1.令人不适上腹痛（严重程度影响日常生活）和/或2.令人不适烧灼感（严重程度影响日常生活）支持的条件：疼痛可因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹也可存在餐后上腹胀、嗳气和恶心持续呕吐提示其它疾病烧心不是消化不良症状，但常共存疼痛不符合胆系疼痛的标准症状排气或排便后可缓解不考虑消化不良症状其它消化道症状（如GERD和IBS）可能与EPS共存罗马IV的标准仍沿用罗马III分类：PDS和EPS4个核心症状程度进行了量化-影响日常生活PDS：每周发作数次，改为每周发作至少3天EPS：每周发作1次，改为每周发作至少1天FD诊断标准修改罗马IV的标准12345主要内容功能性消化不良定义及其流行病学功能性消化不良的病因和发病机制功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断功能性消化不良的治疗功能性消化不良的诊断分类标准FD的临床表现Gastroenterology2006;130:296-303FD为一排除性诊断应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和

体征”对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检査直至找

到病因对年龄在45岁以下且无"报警症状和体征"者，可选择基

本的实验室检査和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2〜4

周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择

进一步检查。诊断程序功能性消化不良的诊断和评估有无报警症状无法解释的体重减轻呕血或黑便贫血进行性吞咽困难持续性呕吐腹部肿块或淋巴结肿大发热黄疸首次出现症状年龄>40岁上消化道恶性肿瘤家族史症状频率症状严重程度心理状态Lockeetal,NeurogastroenterolMotil2004,16Corazziari,BestPractResClin.Gastroenterol2004,18:613CGFD与CG症状重叠慢性胃炎与功能性消化不良均可表现为上腹部(心窝处)隐痛不适，烧灼感，早饱或餐后饱胀感，心窝处常有压痛从症状上很难区分两者的不同。慢性胃炎与消化不良的区别慢性胃炎消化不良不明确动力障碍抑郁或焦虑内脏敏感性病变明确病因幽门螺杆菌感染器质性病变胃粘膜炎症功能性病变胃功能紊乱病因诊断以症状为依据排除器质性病变内镜及病理活检治疗对因治疗对症治疗慢性胃炎的诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查结果，单纯依据临床症状，不能区分FD或胃炎，但不符合FD诊断标准者，通常先以慢性胃炎作为诊断真正意义上的胃炎？浅表性胃炎：中性粒细胞浸润萎缩性胃炎：腺体萎缩临床诊断：慢性胃炎食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、

胃癌等各种肝胆胰疾病由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、

肾脏病、结缔组织病及精神病等药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎药其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病如胃食管反流病、肠

易激综合征等鉴别诊断需要鉴别的疾病消化不良患者推荐辅助检查对经验性治疗无效的消化不良患者可行幽门螺杆菌的检测初诊的消化不良患者及时行胃镜检查大便潜血血生化血常规上腹部CTMRI寄生虫相应病原学检测胃感觉运动功能检测结肠镜上腹部超声消化不良其它辅助检查胃十二指肠症状餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼、恶心、呕吐、嗳气、反刍病史体格检查内镜（活检）报警征象？异常发现？继发性消化不良未进行评估：恶心、呕吐嗳气、反刍进行其他相应诊断性检查异常发现？症状缓解？症状缓解？未进行评估：消化不良HP可能：检测和治疗根除HP治疗考虑经验性治疗FDFD否否是否否是是否是是否是否RomeIVFD诊断流程12345主要内容功能性消化不良定义及其流行病学功能性消化不良的病因和发病机制功能性消化不良的诊断、评估与鉴别诊断功能性消化不良的治疗功能性消化不良的诊断分类标准迅速缓解症状提高患者生活质量去除诱因恢复正常生理功能预防复发依据其病理生理学异常选择个体化的治疗方案治疗的目的与策略功能性消化不良的治疗饮食调整促胃肠动力药质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂其它建立良好的医患关系，取得患者的信任；帮助患者正确认识、理解病情，树立战胜疾病的信心；指导患者改善生活方式，调整饮食结构和习惯，如以PDS为主的患者，建议食用易消化的食物、低脂饮食、少食多餐等；以EPS为主的患者则建议食用胃排空较慢、对胃分泌刺激较少的食物；心理治疗一般治疗MiwaH,etal.JGastroenterol,2015;50(2):125-39.

40岁以下、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者与进餐相关的消化不良可首选促动力剂或合用抑酸剂与进餐非相关的消化不良选用抑酸剂或合用促动力剂经验治疗时间一般为2-4周经验性治疗功能性消化不良药物治疗促动力剂多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂新一代促动力剂-伊托必利抑酸剂H2受体拮抗剂（H2RA）质子泵抑制剂（PPI）抗酸剂及胃黏膜保护剂根除H.pylori四联疗法精神心理治疗行为、认知治疗和心理干预三环类抗抑郁药物5-HT4再摄取抑制剂催眠疗法动力障碍胃酸分泌异常幽门螺杆菌感染精神心理因素药物病因促胃肠动力药发展史伊托必利——多巴胺受体阻滞剂

乙酰胆碱酯酶抑制剂第四代莫沙必利——高选择性5-HT4

受体激动剂第三代第二代第一代西沙必利——选择性5-HT受体

激动剂多潘立酮——外周选择性多巴胺受

体阻滞剂甲氧氯普胺——非选择性多巴胺受体拮抗剂最新CFDA就多潘立酮说明书修订要点

使用时间不得超过一周

心脏病患者/60岁以上老年患者需谨慎使用

【不良反应】“3.有报道日剂量超过30毫克和/或伴有心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱等严重器质性疾病的患者、年龄大于60岁的患者中，发生严重室性心律失常甚至心源性猝死的风险可能升高。”1.本品用药3天，症状未缓解，请咨询医师或药师。药物使用时间一般不得超过1周。”2.心脏病患者、接受化疗的肿瘤患者、电解质紊乱的患者应用时需慎重，有可能加重心律紊乱。6.60岁以上的老年患者应在医师指导下使用。【注意事项】伊托必利——独特的双重作用机制伊托必利拮抗副交感神经末梢

多巴胺D2受体促进乙酰胆碱的释放增加乙酰胆碱浓度抑制胃肠道平滑肌胆碱

酯酶减少乙酰胆碱的降解加速结肠运转刺激胃部运动

促进胃排空增强食管LES

静息压;改善TLESR关于动力药物治疗不推荐加量用药和联合用药安慰剂有效换药有效换医生有效换医院有效如何消除腹胀应用抗抑郁与焦虑药物应用助消化制剂质子泵抑制剂治疗功能性消化不良分析病理性胃食管反流EPS亚型治疗剂量问题大剂量PPI治疗并不优于标准剂量；长期大剂量PPI应用并不能增加疗效，反而增加小肠细菌过度生长等药物副反应风险荟萃分析发现，PPI对表现为EPS亚型的FD患者症状缓解疗效较好2我国研究证实按罗马Ⅲ标准诊断的FD患者中31.7%存在病理性胃食管反流，PPI治疗可以缓解部分病人的症状11.GhoshalUC,SinghR,ChangFY,etal.JNeurogastroenterolMotil,2011,17(3):235-244.2.WangWH,HuangJQ,ZhengGF,etal.ClinGastroenterolHepatol,2007,5(2):178-185,140.*PPI-质子泵抑制剂功能性消化不良帕金森氏综合征

糖尿病延迟的胃排空可能使PPI在酸性环境中停留时间过长，导致PPI失效。MasakiSanakaetal.,DigDisSci、2010;55(9):2431-40胃排空延迟与PPI失败互为因果其他治疗饮食调整饮食调整有助于改善FD症状中药治疗对于常规西医治疗效果不佳的患者可以尝试中医药治疗Hp根除治疗对于Hp感染的FD患者，根除Hp能使部分患者受益消化酶消化酶制剂有助于食物的消化吸收精神心理治疗对伴有焦虑抑郁的FD患者有效穴位刺激治疗绝大部分研究来自我国中医领域根除Hp可使部分FD患者的症状得到长期改善Hp感染的FD患者应用抑酸、促动力剂无效时给予根除治疗向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后根除Hp治疗功能性消化不良的药物治疗META分析SaadRJ,CheyWD.AlimentPharmacolTher.2006,24(3):475-92.促动力药