糖尿病足的诊治策略

糖尿病足的诊治策略广东省中医院血管外科黄学阳定义：糖尿病足是发生于糖尿病患者，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。概述概述

“糖尿病足综合症状”包括一系列病理情况，如糖尿病神经病和周围血管病变、夏科氏神经性关节病、足部溃疡、骨髓炎以及潜在的可预防的终点和截断术。流行病学糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用很高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。流行病学WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。WPS演示助您快速创建极具感染力的演示文稿，打造令人震撼的影院效果。病因学神经病变：50%的T2DM患者存在神经病变和足部危险因素，躯体神经（感觉、运动）和自主神经病变血管病变：微血管和大血管病变感染病因学神经病变植物神经病变：足部皮肤出汗减少，皮肤干裂破损，易引起感染感觉神经病变：感觉减退或缺乏，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展运动神经病变：足畸形、肌肉萎缩病因学血管病变大小动脉粥样硬化及血栓形成，致使血管腔狭窄或阻塞，足部缺血小血管及微血管病变，足部血供不佳，在某些需要迅速增加血循环的情况下（如外伤、感染、过冷及过热等）血流不能相应增加，可引起坏疽，尤以足趾为甚病因学感染感染是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染危险因素病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。神经病变：有神经病变的症状，如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。中国2型糖尿病防治指南2007年版危险因素血管状态：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥。骨/关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。鞋/袜：不合适的鞋袜吸烟足部溃疡好发部位伴有骨髓炎的深部足感染胼胝形成皮肤破损皮下出血反复压力造成足溃疡的示意图诊断分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织的病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽糖尿病足的Wagner分级法

临床检查

客观实验皮肤颜色、干燥、开裂、出汗、有否感染望诊、触诊形态和畸形

足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查Charcot畸形

胼胝

感觉神经功能针刺觉细针音叉震动觉Biothesiometer温度觉温度阈值测试压力觉尼龙丝触觉检查

足压力测定仪运动神经功能肌萎缩、肌无力电生理检查

踝反射

自主神经功能出汗减少、胼胝定量发汗实验

足温暖、足背静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动、苍白非创伤性多普勒检查

足凉、水肿TcPO2糖尿病足病变的相关检查糖尿病足病变的有关检查一、病史二、神经系统检查Semmes-Weinstein10克单纤维丝法振动感觉阈值Semmes-Weinstein单丝测定步骤单丝垂直放置皮肤上施力使单丝弯曲去除压力90%患者鉴定异常的部位其他推荐的部位

糖尿病足病变的有关检查足压计足底半定量测压糖尿病足病变的有关检查三、皮肤温觉和温度检查四、压力测定糖尿病足病变的有关检查五、周围血管检查1、通过触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。2、踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7重度供血不足：<0.5糖尿病足病变的有关检查3、血管造影用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。4、超声多普勒测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，可以两侧对比，并且可观察药物的疗效。糖尿病足病变的有关检查六、糖尿病足溃疡合并感染的检查1、局部感染征象红肿、疼痛和触痛。可应用探针探查疑有感染的溃疡。2、特殊检查（目的是确定是否有深部感染）X平片、99mTc骨扫描、111In标记的白细胞扫描、核磁共振等。糖尿病足病变的有关检查七、Charcot关节病的检查X平片——见到严重的Charcot关节病的特征性改变99mTc骨扫描——早期骨摄入增加111In标记的白细胞扫描——区别Charcot关节病与骨髓炎。阴性结果可除外感染Charcot关节病治疗如何处理糖尿病足溃疡治疗1.预防为主定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素治疗2.注意消除一些已知血管病变的危险因素治疗高血压，降低血脂，戒烟，控制糖代谢，改善微循环3.积极治疗足部溃疡清创、引流、抗感染4.溃疡愈合后可穿特制的矫形鞋以避免再受压，防止溃疡复发治疗5.高压氧治疗坏疽:高压氧能促进全身血液循环改善患肢缺氧，对促进伤口愈合有一定作用。每日高压氧舱治疗一次，10次为一疗程。6.动脉重建和截肢对于血管病变严重者，在保守治疗的基础上，应行血管重建术。对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，应行截肢术肢体缺血的介入治疗糖尿病足感染的分期外治（1）急性感染期（发病至术后第1-4天左右）外治原则：纵深切开、充分引流。方法：沿肌腱走形行纵深切开+“渴疽洗方”足浴（2）好转缓解期（术后第5天－2周左右）外治原则：蚕食清创、持续灌注。方法：逐步清除坏死组织+“渴疽洗方”足浴（3）恢复期外治原则：祛腐生肌。方法：祛腐生肌油膏（或祛腐生肌油纱）外敷急性感染期纵深切开好转缓解期恢复期中药“渴疽洗方”足浴典型病例急性感染期（2011-11-1）患者冯冰，女性，48岁，住院号：0214122好转缓解期（2011-11-7）恢复期（2011-11-14）Charcot关节的治疗“减压”—急性期治疗的关键全接触石膏模型（使用直至红肿消退）定制的模型鞋柔软的鞋垫二磷酸盐（抑制破骨细胞）外科手术治疗效果不佳治疗全接触石膏Aircast气囊鞋减轻足底压力半鞋毡性泡垫减轻足底压力预防性糖尿病鞋液体硅树胶注射减轻足底压力

每天检查脚，特别是足趾间隙；有时需要有经验的医护人员来帮助检查足；定期洗足，用干燥而柔软的毛巾擦干，尤其是擦干足趾间隙；洗足时的水温要合适，低于37℃；不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温；避免赤足；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子；干燥皮肤可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医生或护士。糖尿病足的预防糖尿病足的预防

—多学科的协作糖尿病专科护士—糖尿病知识的普及教育足病医生—随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生—