三甲复审自查阶段准备与要求(第一轮)

三甲复评自查阶段资料准备与要求2013年3月27日目录一、资料准备二、自查要求资料准备资料分类要求：每个科室领取文件盒10个，内容包括：一、制度类〔红色标识〕1、科室管理〔1〕科室介绍及科室人员名册〔2〕学科带头人及业务骨干简介〔3〕近3年科室工作方案、工作总结〔4〕近2年科室排班表2、国家有关法律法规、医院相关制度文件、规定3、本科室诊疗常规、操作标准、核心制度资料准备资料分类要求：每个科室领取文件盒10个，内容包括：二、执行类〔蓝色标识〕1、各种记录〔1〕各种会议记录、讨论记录；〔2〕各种设备使用维护保养记录。资料准备二、执行类〔蓝色标识〕2、医疗质量及平安管理：内容包括〔1〕医疗质量管理小组及相应职责、科室医疗质量每月自查情况、院级督查及分析整改资料〕、危急值执行情况相关资料；〔2〕意外〔不良〕事件记录、医疗风险管理及投诉管理记录；〔3〕临床路径与单病种管理记录；〔4〕出院随访记录〔对患者及家属提出的问题记录、分析整改资料〕；〔5〕新技术新工程相关资料〔近3-5年〕；〔6〕非方案再手术资料、住院时间超过30天病人管理资料。〔7〕急危重症管理、手术质量管理〔手术科室〕资料准备资料分类要求：每个科室领取文件盒10个，内容包括：三、知晓类〔绿色标识〕1、各种培训记录2、应知应会手册〔医院统一整理下发，科室负责培训〕3、各级人员岗位职责4、各类预案〔医院统一整理下发，科室负责培训〕资料准备资料分类药事管理、护理管理、院感管理、科教继教均按要求单项立盒。资料准备1、科室管理、新技术新工程管理2、相关制度、诊疗常规、操作流程三甲复评资料归档目录〔手术科室〕资料准备3、各种记录〔会议、病例讨论、三级查房、每月质量自查分析整改资料〕4、医疗质量与平安管理〔一〕投诉、不良事件管理5、医疗质量与平安管理〔二〕出院随访、非方案再手术、超30天住院管理6、医疗质量与平安管理〔三〕急危重症、手术质量管理7、医疗质量与平安管理〔四〕临床路径、单病种、重点疾病、重点手术管理8、药事管理9、护理管理10、院感管理11、科研教学、继续教育12、设备平安、使用维护保养三甲复评资料归档目录〔手术科室〕资料准备13、各类预案、应知应会手册及各类培训资料14、岗位职责、人员职责三甲复评资料归档目录〔手术科室〕重点工作病案质量管理围手术期管理不良事件管理抗菌药物管理医疗投诉管理临床路径管理危急值单病种资料准备〔一〕为减轻临床医技科室工作压力、资源共享、提高效率，档案盒目录中提到的各项规章制度〔公共局部〕，由各职能部门整理修订，交由三甲办统一归类下发。〔二〕涉及各科室本专业的规章制度，由各科室自行制定，并交三甲办〔电子版〕，统一存档。资料准备注意手写资料整理收集1病例讨论2三级查房记录3业务学习4药物不良反响管理记录5输血不良反响记录6医疗质量、平安管理培训7医疗质量、平安管理管理改进记录〔表达PDCA)8出院患者随访记录9医疗不良事件上报及分析10投诉记录11病历质量持续改进记录本〔表达PDCA)12病历质量培训记录资料准备13临床路径变异退出登记本14临床路径变异分析讨论记录本〔PDCA)15临床路径培训记录16单病种质量控制培训记录17教学相关文字材料〔入科培训、出科考试等〕18质控日志19某些科室特有材料资料准备注意手写资料整理收集自查要求1、本次自查主要是查问题，一定要实事求是，严格按标准要求进行自查，一条一条自查到位；2、自查过程中请将不达标原因注明清楚，并写明是医院层面问题还是科室层面的，便于医院三甲数据库的建立和后面的整改；3、自查过程中注意与科室主任、护士长及各位同事的沟通和协调，在自查中培训，建立PDCA管理机制；4、自查资料一定请科室主任、护士长签名，并组织科室讨论列出整改措施，责任到人；1、请各位参加QQ群参与讨论沟通，并注明科室及改用真名，QQ群号：272438897。科室内审员请将长号码写上，便于短信通知；2、有问题时多相互交流，三甲办可以专门上科室沟通；3、10天内完成第一轮自查；4、遵循循序渐进原那么，逐条落实；5、但