内科学教学课件淋巴瘤

Lymphoma概述淋巴瘤是一种起源于淋巴结或结外淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大和局部肿块为特征性表现分两类：霍奇金淋巴瘤--Hodgkinlymphoma，HL

非霍奇金淋巴瘤—nonHodgkinlymphoma，NHL特点

通常以实体瘤形式生长可发生于身体任何部位的淋巴组织淋巴结、扁桃体、脾、骨髓最易受累及

确诊靠淋巴结或其它组织病理学流行病学

发病率：男性1.39/10万，女性0.84/10万20~40岁多见，城市高于农村HL占总发生率8%~11%，欧美以HL多见，我国以NHL多见死亡率居恶性肿瘤11~13位

病因—不明，可能和以下因素有关1.病毒学说—受重视

*

EB病毒--Burkitt淋巴瘤、移植后淋巴瘤、

AIDS相关淋巴瘤

*

HTLV-Ⅰ--成人T细胞淋巴瘤/白血病家族集中趋势，程地区性流行

*

HTLV-II--T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿）*Kapoks肉瘤病毒--原发于体腔的淋巴瘤

2.细菌感染

幽门螺杆菌—胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）

3.免疫缺陷遗传性或获得性免疫缺陷、自身免疫病（干燥综合征、SLE）感染和免疫因素起重要作用分类霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma,HL）

正常淋巴组织结构破坏，以在多形性、炎症浸润性背景（小淋巴细胞、浆细胞和组织细胞等）上见到Reed-Sternberg(R-S)细胞为特征非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’slymphoma,NHL）

①淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏；②恶性增生的淋巴瘤细胞成分单一，形态呈异形性，无R-S

细胞；③淋巴结包膜被侵犯HL弥漫大B细胞淋巴瘤MALTHL与NHL鉴别

HL

NHL

R-S细胞有无病变部位淋巴结淋巴结+结外病变播散方式邻近蔓延跳跃性播散第一节

霍奇金淋巴瘤

（Hodgkin’slymphoma,HL）主要原发于淋巴结，特点淋巴结进行性肿大，典型病理特征是(R-S)细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。发病率低于欧美，约占淋巴瘤8%-11%欧美双峰，15-30岁，55岁以上病理和分型：

HL的2001（WHO）的淋巴造血系统肿瘤分类结节性淋巴细胞为主型HL(5%)经典的HL(95%)

显微镜下特点：在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即(R-S)细胞及其变异型细胞，R-S细胞的典型表现：巨大双核和多核细胞，核仁巨大而明显可伴毛细血管增生和不同程度纤维化。

国内经典HL中以混合细胞型最多见，其次为结节硬化型，富于淋巴细胞型，淋巴细胞削减型绝大部分来源于B细胞1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤95%以上为结节性，镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞（呈爆米花样）免疫表型为大量CD20（+）的小B细胞，形成结节或结节样结构。结节中有CD20（+）的肿瘤性大B细胞。CD79a（+）CD45（+）CD75（+）不表达CD15，CD,302.经典的霍奇金淋巴瘤（CHL）结节硬化型富于淋巴细胞型混合细胞型淋巴细胞消减型HL临床表现及分期HL的临床表现-淋巴结肿大

首发症状：无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大（60%-80%），其次为腋下常为肿大的淋巴结可活动，可粘连融合成块，触诊有软骨样感深部淋巴结亦可肿大特有症状：饮酒后病变淋巴结疼痛肺实质的浸润，胸腔积液骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫肝大、肝痛、黄疸、脾大HL的临床表现

--结外组织器官受侵的表现HL的临床表现

--肿大淋巴结的压迫症状

纵隔淋巴结肿大：咳嗽、胸闷、气促、肺不张、上腔静脉压迫腹膜后淋巴结肿大：肾盂积水气管：咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀食道：吞咽困难肠系膜淋巴结肿大压迫肠腔：腹胀、恶心、呕吐HL的临床表现-全身症状

发热：不明原因发热或周期性发热（Pel-Ebstein热）瘙痒：特异表现，可为HL的唯一全身症状盗汗消瘦带状疱疹I期：单一淋巴结区受侵（I）或单一结外器官局灶性受侵且无任何淋巴结受侵（IE）（在霍奇金淋巴瘤中少见）。II期：横膈同侧的两组或多组淋巴结区受侵（II）或横膈同侧的单一结外器官或部位的局限受侵伴有区域淋巴结受侵，可伴有或不伴有横膈同侧其他淋巴结区受侵（IIE）。受侵的区域数目可以用脚注标出，例如II3。III期：横膈两侧的淋巴结区同时受侵（III）；可伴有受侵淋巴结邻近的结外器官局灶性侵犯（IIIE），或伴有脾脏受侵（IIIS），或两者均受侵（IIIE,S）。

IV期：弥漫或播散性的一个或多个结外淋巴器官受侵，可伴有或不伴有相关淋巴结受侵；孤立的结外淋巴器官受侵而无邻近区域淋巴结受侵，但是伴有远处部位的侵犯；肝或骨髓的任何受侵，或肺的结节样受侵。

AnnArbor－Cotswald分期（1989）

每一期别还应根据有无特定的全身症状而分为A或B。

1.发热，体温超过38℃2.盗汗需要更换床单或被罩的大汗

3.体重减轻诊断前6个月内无法解释的体重减轻超过平时体重的10%。实验室检查肯定淋巴瘤的类型（病理是基础）决定病变累及的部位和范围治疗基本治疗策略：以化疗加放疗的综合治疗

ABVD—HL的首选方案

阿霉素+博来霉素+长春花碱+甲氮咪胺造血干细胞移植（一）结节性淋巴细胞为主型（IA

）（二）早期（I、II期

）霍奇金淋巴瘤的治疗

适量全身化疗，缩小放射野和总剂量的放疗。预后良好组，2-4个疗程ABVD加累及野30-40Gy（三）晚期（III、IV期）霍奇金淋巴瘤的治疗

6-8个疗程ABVD全身化疗，化疗前肿块或化疗后肿瘤残存应放疗。化疗中进展或早期复发挽救性化疗及自体造血干细胞移植（四）复发难治霍奇金淋巴瘤的治疗

第二节

非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）是一组具有不同的组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。WHO将每一组淋巴瘤类型确定为独立疾病2008淋巴组织肿瘤分型2010淋巴组织肿瘤分型WHO的2000年分类

——结合侵袭程度，能更好地理解分类

B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤覃样肉芽肿／SS

淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)

滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病边缘区淋巴瘤

毛细胞白血病

侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤，非特指型

滤泡性淋巴瘤(III级)

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤

弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤／骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤（ALTL）

(T，CD30+t(2,5)ALK基因+)

肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性

伯基特淋巴瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL):临床表现（是NHL最常见的类型，35-40%adultNHL）u中位发病年龄:50-60岁u原发于结内或结外Immunophenotype:CD20+,79a+,SIg+,CD5(10%),cyclinD1negative,BCL2(30-50%),Ki67usually>40%u常表现为淋巴结进行性增大u结外器官受侵占40%u病程为侵袭性,部分病人可长期无病生存套细胞淋巴瘤（MCL）免疫表型：CD5+CD10±CD20+

CD23-

CD43+

细胞周期素D1+独特染色体易位t(11;14)表达bcl-1来源于滤泡外套CD5+

的B细胞套细胞淋巴瘤侵袭性NHL最坏特征诊断时多为III/IV期，易出现结外受侵传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短中位生存期2.5~3年，5年生存率<20%高剂量化疗加造血干细胞移植可提高完全缓解率和延长无事件生存期高度侵袭性淋巴瘤

Burkitt’s淋巴瘤/白血病(BL)slg+CD22+

CD20+TdT-Ki67+(100%)bcl-2-t(8;14)hemyc基因重排有诊断意义流行区儿童多，颌骨累及是特点非流行区，回肠末端和腹部脏器

边缘区淋巴瘤（MZL）边缘区是指淋巴滤泡和滤泡外套直接的结构，此部位发生的系B细胞来源属惰性淋巴瘤

按累及部位分：结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）可有t（11,18），分胃MALT和非胃MALT

脾B细胞边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤

临床表现HL和NHL共同的临床表现无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块侵犯组织器官引起各系统症状与HL相比，NHL患者:

有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯多见

常以高热或各系统症状发病，以无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大为首发表现者少NHL的临床表现具有全身性（淋巴结，扁桃体，脾，骨髓最易及）多样性，压迫和浸润多见随年龄增长发病增多，除惰性淋巴瘤外一般发展迅速

咽淋巴环：部位：软腭、扁桃体最多，其次是鼻腔、鼻窦表现：吞咽困难、鼻塞、鼻出血、颌下淋巴结肿大NHL的临床表现

--结外组织器官受侵的表现鼻腔的NK/T-细胞淋巴瘤胸部：部位：肺门和纵隔表现：肺部浸润、胸腔积液NHL的临床表现

--结外组织器官受侵的表现胃肠道：部位：小肠最多（半数在回肠），其次是胃表现：腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、出血NHL的临床表现

--结外组织器官受侵的表现胃MALT淋巴瘤肝脾：肝脾肿大、黄疸肾：

肾肿大、高血压、肾功能不全、肾病综合征中枢神经系统：

以脑膜和脊髓为主，硬膜外肿块，脊髓压迫症骨骼：以胸椎、腰椎最常见，骨痛、病理性骨折骨髓：

1/3-2/3可累及，发展成淋巴瘤白血病NHL的临床表现

--结外组织器官受侵的表现皮肤：肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡NHL的临床表现

--结外组织器官受侵的表现皮肤NK/T-细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿HL和NHL临床表现的差异实验室检查肯定淋巴瘤的类型决定病变累及的部位和范围血象无特异性，淋巴细胞增多，嗜酸性粒细胞增多，

骨髓

HL可见R-S细胞，NHL可见淋巴瘤细胞，骨髓活检可提高检出率化验室

ESR快，LDH高提示预后不良，ALP或钙高提示累及骨骼

Coomb（+），M蛋白，脑脊液改变，β2微球蛋白影像学检查

X-Ray、CT、MRI、PET或PET/CT、B超淋巴管造影是检查腹膜后和盆腔淋巴结的精确方法病理学实验室检查淋巴结活检①要求取完整的淋巴结②应取增大比较快，质地坚韧丰满的，以颈部、腋下及滑车上肿大淋巴结为好③操作中尽量避免挤压④取出后尽快固定⑤必要时可在不同部位采取几个

实验室检查组织病理学检查：细胞形态学＋免疫组化标记/免疫表型——确诊和分型的主要依据

①淋巴结活检②结外组织病理检查：支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查及术后病理检查③不易获取的深部淋巴结或肿块：B超或CT引导下细针穿刺活检及抽吸④必要时剖腹探查，术后组织病理学检查

染色体

t(14;18)滤泡细胞淋巴瘤

t(8;14)Burkitt淋巴瘤

t(11;14)套细胞淋巴瘤

t(2;5)间变性大细胞性淋巴瘤PCR检测

bcl-2T细胞受体(TCR)基因重排

B细胞H链基因重排诊断临床表现实验室检查组织病理学检查免疫组化标记分子、遗传学检查分期以下情况应重视淋巴瘤的可能，尽早行病理检查：无明确原因的进行性淋巴结肿大“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规抗结核或一般抗炎治疗无效时淋巴结肿大及发热虽有反复，但总的趋向为进展性不明原因的长期发热或周期性发热鉴别诊断淋巴结肿大疾病淋巴结炎，结核和恶性肿瘤转移等以发热为主要表现的淋巴瘤结核病、败血症、恶性组织细胞病等出现R-S细胞疾病传单、结缔组织病、其它恶性肿瘤结外淋巴瘤

鼻咽癌、胃肠道肿瘤、AL等治疗基本治疗策略：以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗生物免疫治疗造血干细胞移植手术NHL的治疗惰性淋巴瘤（indolentlymphoma

）侵袭性淋巴瘤（aggressive

lymphoma）常见的惰性淋巴瘤：

B细胞性：小淋巴细胞淋巴瘤边缘带淋巴瘤滤泡细胞淋巴瘤

T细胞性：蕈样肉芽肿惰性淋巴瘤的治疗惰性淋