l05-腰腿痛病临床治疗方案选择(修改)

腰腿痛病临床治疗方案选择

解放军总医院康复医学科（100853）

●临床诊断清晰

排除特异性病变（肿瘤、血管畸形、脊髓病变等）

●确定有无手术指征，极其重要

●非手术治疗要根据病情变化

不同病症不同发病阶段提供不同治疗手段

●治疗程序亦有所不同，对因和对症并重，

达到损害组织的修复、肢体功能恢复。

一、临床治疗的理论基础

(一)、腰椎管内组织损害的病理生理原发性发病因素：

（1）力学性因素。

椎间盘的突出，

黄韧带肥厚变性，压迫神经根

小关节肥大，硬膜囊

后纵韧带增厚，刺激马尾神经

椎管狭窄

（2）生物性因素。

•神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等）

•炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等）

•硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。导致硬膜外组织（炎性肿胀缺血瘀血、纤维化、脱髓鞘等病理变化），从而神经组织受到刺激而激惹。

临床症侯：（1）疼痛。神经超敏感，异位冲动产生，表现为腰痛、腰臀痛或腰腿痛。（2）下肢麻木或/和麻痹。感觉缺失或者运动丧失，如肌无力、肌萎缩、腱反射消失等。(3)马尾神经损害症侯（大小便功能障碍、下肢瘫痪、会阴部感觉障碍）。•对于力学性发病因素，临床上主要采用脊柱整复松解手法（非手术）或手术减压，使硬膜囊及神经根从力学上得到松解、改善血供、恢复机能。

•对于生物性的发病因素，主要采用硬膜外神经阻滞疗法或髓核化学溶解术（如胶原酶注射），消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断病变发展。MECHANICALFACTORS(compression,stretching)CHEMICAL

FACTORS

(Nucleuspulposus)NERVEROOTIRRITATION(Ischemia,edema,fibrosis,demyelination)FUNCTIONALCHANGESLossofnervefunction(Muscleweakness,Sensorydeficit)HyperexcitabilityPain(Ectopicimpusegeneration)（二）

腰椎管外软组织损害发病机理

原发性因素软组织疼痛（急性损伤后遗、慢性劳损），

•好发部位骨骼肌及筋膜在骨膜附着处。

•病理学基础损害组织无菌性炎症。

•软组织压痛点立体致痛区域，

•诱因上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界刺激。

继发性因素肌痉挛肌挛缩

•慢性机械性压迫或牵拉周围血管神经，肢体麻木，肌萎缩无力，血运障碍。•脊柱及骨盆动力性平衡失调。对应补偿调节（左右、前后）系列补偿调节（向上向下），•失补偿调节，一侧的腰痛对侧腰痛、腹痛背、颈、肩胛、上肢疼痛或头痛向上继发向下继发骶尾、骶髂、臀髋、膝踝、足底疼痛

软组织疼痛

早期施行压痛点推拿、药物注射、物理治疗；

中期采用脊柱手法、银质针疗法，中药、理疗；

晚期施行各部位软组织松解手术。

临床上兼有椎管内外组织损害，治疗上应先消除椎管内发病因素，而后解除椎管外发病因素。如果仅消除椎管内发病因素，而不解决椎管外发病因素，会加重椎管外软组织痛。

实验证明，刺激脊髓前根产生沿运动神经元逆行传导的冲动，可以使运动神经元兴奋性降低，此现象称为返回性抑制。

抑制性中间神经元（Renshaw细胞）运动神经元轴突侧枝

脊髓前根运动神经元（一）（+）（+）

返回性抑制示意图

二、临床治疗思路

（一）胸腰椎管内组织损害。除了各种肿瘤、血管畸形、脱髓鞘病、脊髓空洞等专科疾病外，主要针对椎间盘突出、椎管狭窄及马尾神经损害进行治疗。

手术指征

（1）间盘突出。巨大型、破裂型或多节段病变；

（2）椎管严重狭窄。主椎管矢状径小于10mm、神经根管前后径小于2mm；

（3）马尾神经损害。会阴部或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。

手术方法：（1）常规的椎板减压术（2）椎板减压术、加内固定术或加植骨融合术（3）椎管内多节段软组织松解术（4）椎间盘镜下间盘摘除术（5）经皮穿刺椎间盘切吸术（6）高功率激光间盘切除术（7）射频消融技术

经皮穿刺定位经皮穿刺定位解剖示意经皮穿刺间盘摘除(L4-5)经皮穿刺间盘摘除(L4-5)

非手术疗法（1）硬膜外腔隙药物注射。利多卡因、胞二磷胆碱、维生素B12、地塞米松或曲安奈德。

（2）脊柱手法。（3）胶原酶注射疗法。（4）静脉用药。甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、神经妥乐平（营养神经）。

（二）椎管外软组织损害。非手术治疗（1）神经阻滞疗法（2）软组织压痛点推拿（3）银质针疗法（4）物理治疗

手术疗法的指征：（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）（2）反复发作（无明显诱因）（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）（4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。

手术方法：（1）腰部软组织松解术，（2）臀部软组织松解术，（3）耻骨联合上缘软组织松解术，（4）股内收肌松解术，（5）膑下脂肪垫松解术，（6）跗骨窦软组织松解术，（7）内（外）踝后方软组织松解术。臀部软组织松解术

梨状肌游离

臀上神经游离臀下神经松解坐骨神经松解术臀中小肌游离臀部软组织松解术暴露膝关节囊膝关节脂肪垫游离

临床上椎管内外混合型病变比较多见，治疗上一般先注重椎管内病变，尤其是把握好手术指征，能够及时消除发病因素，不会贻误病情，然后积极处理椎管外软组织损害性病变，两者不可偏废。对于多数患者宜采用针对性强的、疗效高的、较安全的非手术方法，形成序贯治疗方案。做到内外兼治、筋骨并重，才能获得治愈。

三、临床治疗方案非手术治疗方案：病程发展不同病情（一）胸腰椎管内组织损害。1、急性发病：神经根鞘膜外和硬膜囊外脂肪结缔组织无菌性炎症反应强烈，以疼痛为主要征象，神经受压的力学因素并非主要。•轻度：卧床—戴腰围—硬膜外腔隙注药•中度：硬膜外腔隙注药—脊柱手法（牵引）•重度：硬膜外腔隙注药—静脉滴药—脊柱手法

2、慢性期：神经受压的力学因素成为主要环节，神经根、硬膜囊可以受到来自椎间盘突出物的挤压或者由于脂肪结缔组织变性挛缩、纤维化、索条作用而发生损害。

•静脉点滴神经营养药物—牵引治疗，

•脊柱松解手法—硬膜外腔隙药物注射，

•胶原酶溶盘—硬膜外腔隙药物注射，

•经皮穿刺椎间盘摘除术（切吸、激光、射频）。

（二）胸腰椎管外软组织损害。1、急性发病•轻度：理疗（中频电、热磁、激光、超短波）•中度：神经阻滞与压痛点注药；•重度：神经阻滞与脊柱松解手法，2、慢性期：病变重、部位多、并椎管内病变•脊柱松解手法—银质针针刺疗法，•辅助中药外敷、热磁疗法—运动疗法。

•老年、青少年患者

•体质虚弱者

•严重心脑血管疾病者，手法的选用药物的选择银质针布局慎重

四、常用非手术疗法介绍（一）手法

通过力学作用于人体脊柱四肢骨关节和软组织特定部位，调节机体的解剖位置和机能状态达到治痛的目的。符合人体脊柱生物力学原理（规范）。

1.脊柱松解手法。适用椎间盘突出症、椎管狭窄症。（1）牵扳手法。侧旁型或中央偏旁型间盘突出

•作用机制：拉伸、剪切、扭转复合应力①松解间盘突出物与神经根间炎性粘连，

②间盘突出物偏离神经根发生位移。

•操作方法：

•操作方法：俯卧位腹部垫枕（腰部生理曲线变直）胸背部和骨盆牵引带固定助手握踝（患侧）牵伸医者一手拇指按压病变关节处另一手扳提健侧下肢髋部过伸腰部过伸并扭转指下有关节跳动感每个病变节段一次治疗，治疗后卧床三天，三周内配戴腰围脊柱牵扳手法

(2)腰椎牵压手法：适用于间盘中央型突出。•操作方法：俯卧位腹部垫枕（腰部生理曲线变直）胸背部和骨盆牵引带固定医者双手拇指分别按压病变节段关节处（双侧）助手双手握踝（双侧）先渐渐牵伸，遇阻力后迅速拔伸，指下有关节跳动感每个病变节段一次治疗，治疗后卧床三天，三周内配戴腰围腰椎牵压手法

2．骶髂关节整复手法

•前错位。仰卧位。医者用一手大鱼际远侧按于髂骨前，虎口朝下，４指轻放在腹股沟处，拇指置于股外侧，另一手扶持膝下部，自然屈膝使髋屈曲９０°角。（１）两手用稳力垂直向髂骨后方冲击推压；（２）扶膝之手使髋关节充分屈曲，按髂骨之手同时向后用力推压，觉髂骨移动感；（３）按髂骨之手改为掌心朝健侧，虎口贴近髂骨前侧，于髋外翻位向内上方间断推压髂骨数次。(如下图)骶髂关节整复手法（前错位）

•后错位。健侧卧位医者以手掌的掌根部向前托住患侧骶髂关节的髂骨端，另一手掌拿足踝部。（1）渐渐伸髋至最大限度，（2）托髂骨之手用力向前下方速推，使髋后伸，觉髂骨移动。(如图)骶髂关节整复手法（后错位）

（二）神经阻滞疗法

1．骶管裂孔硬膜外前间隙神经阻滞。适用于神经根和硬膜外炎症。

•体位：俯卧位，下腹垫一薄枕，双下肢略外展。

•定位：沿棘中线向下触及骶管裂孔上缘，或从尾尖向上4—5cm处触及骶管裂孔凹陷（骶角联线）。

•常规消毒，局部麻醉。

•进针法：用长4cm、7.5或8号带药液的注射针管，与皮肤约成20°角（女性可成30°角），直接刺入骶管裂孔，穿透骶尾韧带时有落空感。

•将针体的斜面紧帖骶管裂孔前壁进针3—4cm，回吸无血无脑脊液，再缓缓注药（1—2分钟），

•起针后取仰卧位，观察患者脉博呼吸及其它反应。

•药物组成：2%利多卡因5ml，胞二磷胆碱0.5g，维生素B121mg，地塞米松5mg（或来比林0.9g）；0.9%的氯化钠适量。高位节段（L1-3）病变者为25—30ml，低位节段者（L4-S1）为16—20ml，

•有严重的糖尿病、心脑血管病、溃疡病或多种药物过敏者慎用。

骶管注射骶管注射剖面图2．胶原酶治疗

•影像监视下操作（CT或C形臂X线机），（1）用16cm长、18号特制盘面穿刺针穿刺成功后，置入带钢丝内芯硬膜外导管深度为，腰5—骶1间隙距皮肤12—14cm，腰4—5间隙距皮肤16—18cm。

•退出导管内钢丝，经导管回吸无血或脑脊液，注射造影剂1—2ml于影像显示器下观察插管是否成功，或证实导管内钢丝尖端位于所需阻滞或溶解的髓核后方。

•先注射1%利多卡因4—5ml，20min后未出现脊麻征，即可以注射胶原酶1200—2400u（每间隙注射1200u，每次不超过2400u），侧卧或俯卧位，8—10h后下床（此项治疗也可采用腰椎椎间孔注药进行操作）。

其它神经阻滞术：

•腰椎旁神经阻滞术、

•腰椎侧隐窝神经阻