安全心理学宝钢典型事故案例分析可以参考

宝钢平安管理及典型事故案例分析〔与八钢平安管理人员交流〕宝钢集团平安生产监督部张琼2007年12月14日

1三、平安管理督察评价和专项管理二、现代平安管理理念和理论一、宝钢平安管理模式讲课提纲四、宝钢典型事故案例分析2

一、宝钢平安管理模式3安全综合管理系统化安全检查危险源辨识评价控制安全信息网络化管理现代化管理方法全员安全教育全面安全管理全过程安全跟踪全方位事故预防安全标准化作业以作业长为中心的班组安全建设设备点检定修制生产线上自主安全管理安全生产质量一体化管理一流目标：违章为零、争创一流一、宝钢平安管理模式4安全生产综合管理委员会交通安全领导小组办公室工会劳动保护监督管理委员会各分公司、子公司安委会一、宝钢平安管理模式5集团董事长副总经理股份董事长股份总经理股份副总经理各分、子公司全体从业人员总经理各职能部门一、宝钢平安管理模式6一、宝钢平安管理模式7一、宝钢平安管理模式宝钢集团的平安职能部门于1999年5月成立

1、平安、三防办公室，当时只有2名专职管理人员2、平安生产管理室，专职管理人员由2人增加到4人3、平安生产监督部专职管理人员由4人增加到9人在总体减员增效的趋势下，部门人员有增无减，充分说明宝钢集团决策层对平安工作的重视程度。8一、宝钢平安管理模式2000年开始，公司设立了平安生产专项奖2000年—2004年，公司每年奖励到达平安控制指标的子公司平安生产主要负责人、分管领导和平安职能部门负责人，共40万元。2005年平安生产专项奖增加到80万元。2006年平安生产专项奖增加到150万元，其中80万元为平安目标责任奖，70万元为平安管理推进奖，对年度平安绩效评价名列前茅的单位、对到达国内外先进水平的平安管理科研工程、值得在公司推广的平安管理先进理念和方法、公司采纳的平安合理化建议、平安获奖征文等单位、团体和个人都将给予一定的奖励！9一、宝钢平安管理模式10

宝钢将各分、子公司按生产规模和危险危害因素大小，分三类进行考核。股份公司一类分、子公司有5家：宝钢分公司不锈钢分公司特殊钢分公司梅钢公司化工分公司集团公司一类子公司有6家：一钢公司浦钢公司五钢公司梅山公司宝钢开发宝日制钢其考核指标有3项：千人工亡率=0伤害频率≤0.9伤害严重率≤380

一、宝钢平安管理模式11股份公司二类分、子公司有6家：贸易分公司宁波宝新公司新日铁汽车板公司研究院山东鲁宝公司黄石涂锌板公司集团公司二类子公司有6家：宝钢检测宝钢检修宝钢工程产业公司上海钢管宝日钢丝其考核指标有3项：千人工亡率=0伤害频率≤0.7伤害严重率≤260

一、宝钢平安管理模式12股份公司三类子公司有2家：宝信软件公司财务公司集团公司三类子公司有2家：华宝信托公司宝钢教培中心〔参照子公司管理〕其考核指标有3项：千人工亡率=0伤害频率=0伤害严重率=0一、宝钢平安管理模式13一、宝钢平安管理模式每年一月，集团公司总经理和各子公司〔含股份公司〕总经理签订平安生产目标责任书；股份公司总经理和各分公司、子公司总经理签订平安生产目标责任书，明确当年平安生产指导思想、目标、指标、考核方法、奖罚方式，将考核指标层层分解，将平安责任逐级传递。公司要求平安生产目标责任书签订到每一个班组，平安承诺签订到每一位在岗员工，形成从集团公司领导覆盖到全体员工的共同平安责任体系。

14一、宝钢平安管理模式2006年5月，公司发出了?关于进一步加大平安违章考核力度的通知?，将现场常见的35项违章纳入检查考核的内容。这项制度是实现宝钢员工“100〞管理理念的一项配套措施，其考核原那么是“严守规那么，违规必纠，下级违规，上级有责〞，对违章违规人员按其所在分、子公司平安违章记分管理制度中违反条款双倍记分标准进行考核处理，同时，其上一级管理者负连带管理责任，按其所在分、子公司平安违章记分管理制度中违反该条款进行考核处理，这一举措将对制止常见违章起到较好的制止监督作用。15

二、现代平安管理理念和理论16二、现代平安管理理念和理论现代平安管理十大理念：1、所有平安事故都是可以预防的；2、各级管理层对各自区域的平安直接负责；3、所有平安操作隐患是可以控制的；4、平安是被雇佣的一个条件；5、员工必须接受严格的平安培训；

17二、现代平安管理理念和理论6、各级主管必须进行平安检查；7、发现的平安隐患必须及时更正；8、工作外的平安和工作中的平安同样重要；9、员工的直接参与是关键；10、良好的平安创造良好的业绩。18OSH体系监察工伤保险法制预防补偿康复法律规章标准认证许可技术支持执法监察二、现代平安管理理念和理论19二、现代平安管理理念和理论20操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了操作工滑了一下，扭伤了脚操作工滑了一下，但没摔倒泵旁边泄漏的润滑油未及时清理

Incidents

现代平安的金字塔理论二、现代平安管理理念和理论21二、现代平安管理理念和理论从金字塔理论分析，要减少风险，控制损失，必须从金字塔的底部开始，把写事故报告改为鼓励员工写出隐患和隐患治理报告，从自发的本能管理－严格监督－自主管理－团队管理。因此，宝钢从2006年起提出了一个全新的平安管理理念，就是在全体员工中倡导１００〔即：平安第１，违章为０，事故为０〕平安管理理念。

22不平安行为不平安状态死亡损工伤害医务处理事故急救事故现代平安的冰山理论二、现代平安管理理念和理论23二、现代平安管理理念和理论海因里希事故因果连锁论

海因里希事故因果连锁论24三、平安管理督察评价和专项管理25三、平安管理督察评价和专项管理2003年，为了改变“事故论英雄〞这种单一的平安评价模式，我们提出了七个方面115条共300分的平安督察评价方法，并在公司安委会上得到公司领导的认可。经过四年的实践，这种评价方法得到不断的充实和完善，到2006年底,这项工作已经进行了四年,参与评价的单位已到达25家，我们对每一家单位都有督察评价反响意见和持续改进的建议。有的单位将这种方法加以细化，形成了三级督察评价体系，为推动公司平安生产管理上台阶发挥了积极作用。26三、平安管理督察评价和专项管理300分的七个方面涵盖了平安生产责任制、平安管理机构及人员、平安宣传教育培训、平安专项管理、结果评价等各方面内容，下面重点就平安生产制度和平安专项管理进行沟通和交流：集团〔股份〕公司要求各分、子公司至少制订以下14项制度或管理方法：1、平安生产责任制度；2、平安教育培训；3、平安“三同时〞管理；27三、平安管理督察评价和专项管理4、特种设备平安管理；5、危险化学品平安管理；6、平安检查管理；7、职业卫生管理；8、工伤事故管理；9、外协单位平安管理；10、危险源辨识、评价、控制管理；11、平安违章记分管理；12、防灾管理；13、生产平安评价管理；14、紧急预案管理。28三、平安管理督察评价和专项管理29三、平安管理督察评价和专项管理30三、平安管理督察评价和专项管理2、法规和宝钢对特种设备的管理要求：法规对7个环节提出监察规定：设计、制造、安装、使用、检验、修理、改造设计、制造、安装、检验、修理、改造都必须持有相应的许可资质。在用的特种设备必须100%持有平安使用证和检验合格证。锅炉每年检验一次，锅炉上的压力表每半年校验一次，平安阀每年校验一次。31三、平安管理督察评价和专项管理压力容器根据其平安状况等级每3-6年检验一次，压力容器上的平安阀和压力表每年校验一次。影响压力容器平安状况的要素可划分为：材料、应力、缺陷。从失效的角度，可以将压力容器视为串联系统，其失效总是由最薄弱的环节引起的，其他环节无法对最薄弱环节进行补偿。因此，必须以各检验结果中的最低等级作为压力容器的平安等级。平安状况等级分为1-5级，1级说明设备的平安状况最好，2级次之，3级有缺陷，应加强检验，4级监控使用，5级立即报废。

32三、平安管理督察评价和专项管理33三、平安管理督察评价和专项管理3、起重机械操作人员在工作中“十不吊〞的具体内容：“所谓十不吊〞，是指起重机械操作人员在工作中遇到以下十种情况时不能进行起吊作业：(1)超载或被吊物重量不清。(2)指挥信号不明确。(3)捆绑、吊挂不牢或不平衡可能引起吊物滑动。(4)被吊物上有人或浮置物。(5)结构或零部件有影响平安工作的缺陷或损伤。34三、平安管理督察评价和专项管理(6)遇有拉力不清的埋置物件。(7)工作场地光线暗淡，无法看清场地、被吊物情况和指挥信号。(8)重物棱角处与捆绑钢丝绳之间未加垫。(9)歪拉斜吊重物。(10)易燃易爆物品。

35三、平安管理督察评价和专项管理4、目前管理中存在的问题：局部小吨位地操电动葫芦操作人员无证操作；压力容器操作人员作为特种作业，有相当一局部尚未培训取证。特种设备作业人员及其相关管理人员，应当按照国家有关规定经特种设备平安监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业和管理工作。起重机械的一次检验不合格率较高，有的甚至大于10%。36三、平安管理督察评价和专项管理特殊情况下压力容器免做耐压试验的问题尚未得到彻底解决。局部特种设备购置、安装、封存、报废未按国家规定办理有关手续。……37三、平安管理督察评价和专项管理二、重大危险源管理：1、定义：根据国家标准GB18218-2000?重大危险源辨识?。重大危险源是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元〔包括场所和设施〕。2、辨识依据重大危险源辨识依据是物质的危险特性及其数量。3、重大危险源的分类重大危险源分为生产场所重大危险源和储存区重大危险源两种。38三、安全管理督察评价和专项管理转炉煤气柜高、焦炉煤气柜1800制氢站1420制氢站三期转炉煤气柜CO量41760Nm3约合52.2t临界量为5tH2量16810Nm3

，约合1510kg临界量为1000Kg

394、构成重大危险源的物质通常分为４大类共142种：4、1爆炸性物质

该类物质共有26种，其储存区的临界量通常为生产场所临界量的10倍。如：硝化丙三醇生产场所临界量为0.1吨,储存区临界量为1吨。4、2易燃物质该类物质共有34种其中：爆炸下限≤10%的气体9种；如：氢气、乙炔、石油气，生产场所临界量为1吨，储存区临界量为10吨。闪点＜28℃的液体有13种：如：汽油、乙醇、丙烯，生产场所临界量为2吨，储存区临界量为20吨。三、平安管理督察评价和专项管理40三、平安管理督察评价和专项管理

41三、平安管理督察评价和专项管理硫化氢、一氧化碳生产场所临界量为2吨,储存区临界量为5吨。宝钢共有重大危险源34处，其中生产场所重大危险源12处，储存区重大危险源22处。5、法规和宝钢对重大危险源的管理要求：根据?平安生产法?第33条：生产经营单位对重大危险源应当登记建档、进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的措施。应急预案应做到准确、易懂、易记、易操作〔一准三易〕并定期进行演练。4243三、平安管理督察评价和专项管理⑴国家对危险化学品的生产和储存实行统一规划、合理布局和严格控制，并对危险化学品的生产和储存实行审批制度；未经审批，任何单位和个人都不得生产、储存危险化学品。⑵危险化学品生产、储存企业改建、扩建的，必须经过政府主管部门审查批准。⑶生产、储存、使用剧毒化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置每年进行一次平安评价；生产、储存、使用其他危险化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置每两年进行一次平安评价。44三、平安管理督察评价和专项管理

45三、平安管理督察评价和专项管理

46三、平安管理督察评价和专项管理危险化学品作业场所是否设立“四牌一图〞根据?上海市危险化学品管理方法?上海市政府令第56号2006年4月1日正式施行要求各危险化学品作业单位建立“四牌一图〞四牌：操作标准牌、作业危险性牌应急措施牌、平安责任牌一图：作业场所平面布置图47危险化学品平安作业卡品

名一氧化碳别

名消

防方

法切断气源。雾状水、泡沫、二氧化碳、干粉。类

项易燃气体危规编号21005联合国编号1016主要危险性一氧化碳是一种易燃易爆气体。在血中与血红蛋白结合而造成组织缺氧。灭

火禁

忌若不能立即切断气源，则不允许熄灭正在燃烧的气体。主要理化性质无色无臭气体。熔点-199.1℃。沸点-191.4℃。闪点<-50℃。爆炸限值12-75%。微溶于水，溶于乙醇、苯等多数有机溶剂。化学事故应急咨询电话学事故救援电话：119医疗急救电话：120作业注意事项严加密闭，提供充分的局部排风和全面通风。生产生活用气必须分路。禁止使用易产生火花的机械设备和工具。验收时要注意品名，注意验瓶日期，先进仓的先发用。搬运时轻装轻卸，防止钢瓶及附件破损。操作现场应有人监护。存放注意事项储存于阴凉通风仓间内。仓内温度不宜超过30℃。远离火种、热源、防止阳光直射。应与氧气、压缩空气、氧化剂等分开存放。切忌混储混运。储存间内的照明、通风等设施应采用防爆型，开关设在仓外。配备相应品种和数量的消防器材。泄漏处理方法撤离泄漏污染区并隔离150m，限制出入。切断火源。处理人员戴自给正压式呼吸器，穿消防防护服。尽可能切断泄漏源。合理通风，加速扩散。喷雾状水稀释或驱散。如有可能，将漏出气用排风机送至空旷地方或装设适当喷头烧掉。也可以用管路导至炉中、空旷地焚之。漏气容器要妥善处理，修复、检验后再用。作业防护要求空气中浓度超标时，佩戴自吸过滤式防毒面具（半面罩）。紧急事态抢救或撤离时，佩戴空气呼吸器、一氧化碳过滤式自救器。一般不需要特殊防护，高浓度接触时可戴安全防护眼镜。穿防静电工作服。戴一般作业防护手套。工作现场禁止吸烟。实行就业前和就业后的定期体检。避免高浓度吸入。进入罐、限制性空间或其它高浓度区作业，须有人监护。中毒急救措施吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅。如呼吸困难，给输氧。呼吸心跳停止时，立即进行人工呼吸和胸外心脏按压术。就医。48四、宝钢典型事故案例分析49事故原因分析在生产实际中，事故的发生主要有以下四个方面的原因,也称为事故系统构成的4M要素：⒈人的不平安行为〔Man);⒉机器的不平安状态(Machinery)⒊环境的不平安条件(Medium)⒋管理上的缺陷(Management)50人的不平安行为环境的不平安条件机器的不平安状态管理缺陷事故事故原因分析51四、典型事故案例分析52四、典型事故案例分析53四、典型事故案例分析2、间接原因：有关部门领导对现场管理不力，对员工未进行必要的平安知识教育培训，对制度执行推进不力。事故责任追究：有关管理者和事故责任者２人受到行政警告、６人岗薪系数下浮，３人受到经济处分。54四、典型事故案例分析案例二：一钢公司“1999、7、20〞起重机械小车坠池事故事故发生时间：1999年7月20日16时10分事故发生地点：一钢公司750高炉冲渣水池伤害程度：1人死亡事故类别：起重伤害事故简要经过：1999年7月20日16:10分,炼铁厂生产准备车间当班桥式起重机驾驶员蔡某(男、37岁〕，在750高炉冲渣水池西侧4#10T桥式起重机进行抓水渣作业过程中，突然整个起重机驾驶室连人一起坠落到冲渣池中，淹溺死亡。55四、典型事故案例分析事故原因：1、直接原因：4#桥式起重机驾驶室四根连接大梁的拉杆与驾驶室顶层的连接处严重腐蚀断裂，导致整个驾驶室坠落冲渣池中是造成这起死亡事故的直接原因。⑴4#桥式起重机长期处于持续高温〔55℃-71℃〕，水蒸汽弥漫〔空气湿度为73%〕及局部腐蚀性气体〔PH=8.4〕共存的环境中，其上空采用方管〔3*40*60mm〕焊接，为拉杆结构的轻型桥式起重机驾驶室，选型未考虑使用环境的特殊要求。⑵日常点检和专业点检不到位，使这项致命的严重隐患未得到及时整改。56四、典型事故案例分析２、间接原因：⑴在设备管理、使用、点检和维护保养过程中，对起重机驾驶室会整体坠落缺乏足够的认识。⑵在危险因素较大的区域内采用新材料，推广新形式的轻型结构，缺乏必要的平安评价和措施。⑶设备维护保养责任制没有得到认真落实。事故责任追究：一人受到行政记过，一人受到行政警告，多人受到经济处分。57四、典型事故案例分析案例三：宝钢分公司“2005、4、7〞事故58事故发生过程钢水穿漏钢包台车驱动烧损失灵钢水熔穿外墙钢柱后涌入液压室高压液压油燃烧四处喷射火势蔓延穿透液压室顶棚电气、操作室受损，人员伤亡四、典型事故案例分析59四、典型事故案例分析60四、典型事故案例分析61事故责任追究：四、典型事故案例分析62四、典型事故案例分析案例四：浦钢罗泾工地“2007、3、21〞事故事故发生时间：200７年３月２1日14时左右事故发生地点：浦钢公司罗泾工地1#制氧机伤害程度：工亡三人事故类别：窒息一、事故简要经过：2007年3月21日下午14时左右，马兴平〔男，47岁，山西人〕、刘金阳〔男，20岁，山东人〕、马树新〔男，34岁，山东人〕三人到1#冷箱对直径250mm管道的其它部位进行焊接作业。因先前封