急诊气道管理及气管插管术详解课件

EICU陈响文前言前言前言急诊气道管理共识

“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤〞急诊气道管理共识急诊气道特点根本概念急诊气道管理的临床决策流程CHANNEL原那么喉镜下操作困难气道处理药物应用插管后管理气道车管理急诊气道特点最主要的特点是紧急和不可预见性，增加了急诊人工气道建立的难度急诊医学必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理标准，提高急诊医护人员的气道管理水平。根本概念急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。困难气管插管：困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何局部〔喉镜显露分级Ⅲ-Ⅳ级〕。困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。急诊气道管理的临床决策流程CHANNEL原那么Ｃ〔ｃｒａｓｈａｉｒｗａｙ，崩溃气道〕Ｈ〔ｈｙｐｏｘｉａ，低氧血症〕Ａ〔ａｒｔｉｆｉｃｉａｌａｉｒｗａｙ，人工气道〕Ｎ〔ｎｅｃｋｍｏｂｉｌｉｔｙ，颈部活动度〕Ｎ〔ｎａｒｒｏｗ，狭窄〕Ｅ〔ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，评估〕Ｌ〔ｌｏｏｋｅｘｔｅｒｎａｌｌｙ，外观〕CHANNEL原那么Ｃ〔ｃｒａｓｈａｉｒｗａｙ，崩溃气道〕崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证根本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。CHANNEL原那么CHANNEL原那么

面罩通气分级分级定义描述１级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气２级轻微受阻置入口咽／鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托

下颌扣紧面罩即可获得良好通气ａ３级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通

气，能够维持ＳｐＯ２≥９０％４级通气失败双人加压辅助通气下不能维持ＳｐＯ２≥９０％良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当〔气道阻力≤２０ｃｍＨ２Ｏ〕〔１ｃｍＨ２Ｏ＝０.０９８ｋＰａ〕、胸腹起伏良好、呼气末ＣＯ２分压波形规那么；双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽／鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气CHANNEL原那么CHANNEL原那么CHANNEL原那么Ｎ〔ｎａｒｒｏｗ，狭窄〕各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫〔如肿瘤、局部脓肿、血肿〕、气管内异物、气管自身病变〔如局部放疗、瘢痕挛缩〕，这类情况会增加气管插管的难度。CHANNEL原那么Ｅ〔ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，评估〕经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，“３-３-２〞法那么。对于不能到达３-３-２原那么的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。３-３-２法那么CHANNEL原那么Ⅰ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；Ⅱ级：可见软腭、咽腔、悬雍垂；Ⅲ级：仅见软腭、悬雍垂基底部；Ⅳ级：看不见软腭改进的Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级改进的Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道CHANNEL原那么Ｌ〔ｌｏｏｋｅｘｔｅｒｎａｌｌｙ，外观〕快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。喉镜下操作喉镜显露分级：患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况Ⅰ-Ⅱ级提示应用喉镜气管插管容易，Ⅲ级提示困难，Ⅳ提示极度困难。Ⅲ-Ⅳ级提示困难气道。Ⅰ级：可显露会厌和声门；Ⅱ级：可显露会厌和局部声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌喉镜显露分级喉镜下操作初次插管：对于喉镜显露分级Ⅰ-Ⅱ级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复屡次尝试，建议最多操作２次。假设插管失败，立即按困难气道处理。困难气道处理药物应用镇痛：瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、吗啡镇静：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑肌松：氯化琥珀胆碱、罗库溴铵。使用肌松药物前必须先使用镇静药物，对于肌松剂的使用须非常谨慎插管后管理气管插管位置确定：体格检查〔括胃泡区和双侧胸部听诊、观察胸廓起伏、呼气时气管导管壁上出现“水蒸气〞样变化等〕、呼气末ＣＯ２监测、床旁超声、胸片等，上述方法各有利弊，结合患者情况选择有条件需首选呼气末ＣＯ２监测。其他：管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况气道车管理①不同型号的硬式喉镜及叶片；②可视喉镜；③多个型号的气管内导管；④气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；⑤声门上气道，例如，喉罩或插管型喉罩；⑥光学纤维支气管镜；⑦环甲膜穿刺套件或气管切开套件；⑧呼出气体ＣＯ２监测装置。急诊气道管理临床决策流程病人只会死于通气和氧合失败而不会死于插管失败!!!

目的适应症适应症气管插管最正确时机为呼吸衰竭早期，即患者表现为呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫绀、意识障碍(浅昏迷)时立即进行气管插管，及时纠正缺氧，绝不要等到呼吸停止，深度昏迷时才进行气管插管。相对禁忌症喉头水肿急性喉炎严重凝血功能障碍升主动脉瘤有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管当气管插管作为以抢救为目的时没有绝对禁忌症插管方式插管前准备喉镜一套〔试光〕气管导管适宜型号管芯、牙垫、黏贴胶布、注射器、石蜡油简易呼吸囊和面罩吸引器和吸痰管听诊器现在有成品的麻醉包插管前准备气管导管和管芯无论抢救情况如何紧急，插管前都首先要检查导管是否通畅，气囊是否漏气插管前准备喉镜：由喉镜片、喉镜柄、灯泡构成根据喉镜片的外形分为直型喉镜、弯型喉镜直型喉镜：需挑起会厌，刺激大，操作稍难，但声门显露充分，插管时无需管芯协助弯型喉镜：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，但声门有时显露不全，插管时需管芯辅助，目前使用最广插管前准备插管前准备摆体位：正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线交互成角，为了到达暴露声门的目的，必须想方法使这三条线重迭。颏甲距离〔下颌内侧面至甲状切迹的距离〕小于3-4cm〔两横指〕可能窥喉困难常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，注意检查口腔，取出义齿，吸引口腔内的呕吐物或者分泌物插管前准备通气插管方法置喉镜将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着上齿列、示指对着下齿列，借旋转力量使口腔张开。左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。〔采用弯镜片插管〕将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。插管方法悬雍垂会厌置喉镜插管方法如果用的是弯型，那么要把顶端放到会厌谷，即舌根和会厌之间。上提喉镜拉紧舌会厌韧带，才能翘起会厌而显露声门。用以“翘起〞会厌而显露声门

如果用的是直型，看到会厌边缘后应继续稍推进喉镜，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌的方式显露声门插管方法显露声门：声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最正确视野。插管方法插管：持笔式持住导管的中、上段，由右侧口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，以一旋的转力量准确轻巧地将导管尖端插入声门。插管方法插管方法当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm，导管尖端至门齿的距离约20-24cm。插管方法内固定：拔出管芯调整导管深度至适宜深度退出喉镜，置入牙垫往套囊内充气，充气要适当，小于4.3kp〔32mmHg〕，一般5~10ml左右。插管方法外固定胶布八字形固定气管和牙垫用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。会厌看不见原因：1〕喉镜没有到会厌谷的根部2〕会厌肥大或喉头过高处理：1〕继续把喉镜往前推进2〕可以叫助手压喉结3〕只看到杓间切迹可以把导管前端上弯，放到切迹上方慢慢进入插管成功确认按压胸部，导管口有气流挤压气囊，双侧胸部对称性抬起，听诊双肺部有清晰的肺泡呼吸音吸气时，管壁清亮，呼气时，管壁有白雾有自主呼吸时，接呼吸囊，随呼吸而变化呼气末二氧化碳监测，那么可确认插管时，看见导管进入气管内纤维支气管镜检查本卷须知本卷须知5.肥胖、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管塑成L形，用导管