隧道工程施工竣工(交工)验收表格

PAGE隧道工程施工竣工（交工）验收表格分项工程质量验收记录单位工程名称分部工程名称检验批数施工单位项目负责人序号检验批单位施工单位检查评定结果监理单位验收结论1234567891011说明：施工单位检查评定结果分项工程技术负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日分部工程质量验收记录单位工程名称施工单位项目负责人项目技术负责人项目质量负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定结果监理单位验收结论12345678910质量控制资料安全功能检验（检测）报告验收单位施工单位项目负责人年月日勘察设计单位项目负责人年月日监理单位监理工程师年月日注：1衬砌分部工程验收时，设计单位项目负责人应参加；2质量控制资料核查、安全检查和功能抽查项目应按“单位工程质量控制资料核查记录”、“单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录”单位工程质量验收记录单位工程名称开工日期竣工日期施工单位项目负责人项目技术负责人项目质量负责人序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部经查，符合标准规定及设计要求分部2质量控制资料核查共项经查，符全要求项不符合规范要求项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查、抽查项符全要求项不符合要求项4观感质量验收共核查、抽查项评定为合格的项评定为差的项5综合验收结论验收单位施工单位监理单位勘察设计单位建设单位（公章）单位负责人年月日（公章）总监理工程师年月日（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日单位工程质量控制资料核查记录工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1图会审、设计变更、洽谈记录纸2工程定位没量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告4施工试验报告5成品及半成品出厂合格证或试验报告6隐藏工程验收记录7施工记录8工程质量事故及事故调查处理资料9施工现场质量管理检查记录10分项、分部工程质量验收记录11新材料、新工艺施工记录12监控量测资料13结论：施工单位项目负责人：总监理工程师：年月日年月日注：核查人为验收组的监理单位人员单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程名称施工单位序号安全和功能检查记录份数核查意见核查、抽查人1衬砌混凝土强度同条件养护试件试验报告2衬砌混凝土强度无损检测记录3衬砌混凝土厚度无损检测记录4喷射混凝土衬砌强度厚度无损检测记录5衬砌背后回填密实度检测记录6衬砌渗水情况检查记录7隧道道内轮廓检测记录89101112131415结论：施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人年月日年月日年月日注：1核查、抽查项目由验收组协商确定；2核查、抽查人为验收组的监理单位人员隧道衬砌厚度检测结果序号里程范围长度（m）拱顶衬砌厚度（cm）左拱腰衬砌厚度（cm）右拱腰衬砌厚度（cm）左边墙衬砌厚度（cm）右边墙衬砌厚度（cm）仰供衬砌厚度（cm）设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测设计实测检测日期：检测人：复核人：注：1里程范围可以隧道进口为零；2三线隧道可根据测线数量增加相应的栏目。隧道衬砌混凝土强度等级检测结果序号里程范围测点位置龄期（d）纵波速度vp（m/s）混凝土强度等级设计强度值（MPa）备注拱顶左边墙左拱腰右边墙右拱腰仰拱检测日期：检测人：复核人：注：1里程范围可以隧道进口为零。隧道衬砌钢架、钢筋分布序号里程范围衬砌钢架、钢筋分布备注拱顶左边墙左拱腰右边墙右拱腰检测日期：检测人：复核人：注：1里程范围可以隧道进口为零；2三线隧道可根据测线数量增加相应的栏目。隧道衬砌背后回填情况统计序号里程范围位置回填情况备注密实不密实空洞拱顶左边墙左拱腰右边墙右拱腰检测日期：检测人：复核人：注：1里程范围可以隧道进口为零；2三线隧道可根据测线数量增加相应的栏目。隧道衬砌质量汇总序号里程范围位置衬砌质量描述备注厚度强度等级回填密实度内部缺陷钢筋分布检测日期：检测人：复核人：注：1里程范围可以隧道进口为零；2钻孔验证可在备注栏内说明。单位工程观感质量检查记录单位工程名称施工单位序号项目名称质量状况质量评定合格差1洞门端墙翼墙仰坡排水设施名牌2洞