社会工作实务（第三版）课件 第十二章 评估、结案与跟踪

第十二章

评估、结案与跟踪

概览第一节实务评估第二节结案第三节跟踪基本概念目标管理(management

by

objectives，MBO)：一套特定的管理程序，该程序要求成员对组织的目标、实现每一个目标所需的资源和时间期限达成共识，每一个目标都指定具体的责任人、执行标准和监控者，制定具体、可行的财政预算。以系统的方式观察、评估案主的进步和社会工作实务的绩效是社会工作研究的一大课题，通常称之为单系统设计(single

system

design)或单样本设计(single

subject

design)。这种评估方法在本质上与目标管理法是一致的。第一节实务评估

一、实务评估的历史经典小组设计(classicalgroupdesigns)的方法把焦点从个人转移到了小组，特别是，这种方法同时收集两个案主小组的信息，所有的案主都面临着同一个特定的问题，或者已经被诊断患有某种相同的紊乱。案主被随机地编进两个小组当中的一个。那些在控制组(control

group)里的案主将不接受任何影响，而那些在实验组(experimental

group)里的案主将接受某种类型的介入。然后比较两组的数据，两组案主的任何差异都可以被认为是“治疗”引起的。弗洛伦斯·哈兹尔科恩(Florence

Haselkorn)指出了研究者(researchers)和实务工作者(practitioners)同时面临的困境:我们被置于这样的境地:虽然原则上应该证实我们的声明，而且结果评估(outcomeevaluation)是必不可少的，如果我们不是仅仅凭盲目的热情自欺欺人的话。但是，我们仍然无法以科学的精度确证我们的努力到底是有效的还是无效的。二、单样本设计的概念和形式这种方法还有其他多种称呼——单案例(single

case)设计、单系统(single

system)设计和临床研究(clinical

research)设计。尽管这些术语形式不同，有一些细微的、理解上的差别，但是，这种方法的显著特征是:研究的焦点是单一的案主“单元”(unit)，即一个人、一对伴侣、一个小组、一个家庭或者一个社区。最基本的单样本研究(singlesubjectstudies)，又称为基础AB设计(basicABdesign)。基础AB设计的第一步是确定案主的基线数据(baseline)，也就是在进行任何介入和治疗之前测量并记录案主所表现出来的问题，这些问题即所谓目标问题(targetproblem)。AB设计是所有单样本设计的基础。其中，“A”代表研究的基线阶段(baselinephase)，“B”代表介入阶段(interventionphase)。这种形式的单样本设计试图回答的问题是:经过治疗之后，案主或者案主单元(clientunit)发生了什么积极的变化吗?还要确定案主的治疗目标，又称为结果目标(outcomegoal)。

三、单样本设计的程序(一)选择目标行为第一步是以具体、精确和为人所接受的术语来界定案主的问题。这一过程把案主所呈现出来的问题转换成目标问题。在对问题的界定更多的只是主观感受的情况下，社会工作者要帮助案主发现其焦虑的具体指标，在治疗的过程中，这些指标应该是易于观察的。根据易于观察的具体指标确定介入目标、签订介入合同，有助于确定案主的问题是否得到了解决。(二)确定测量结果一般性的目标必须转换成结果目标(outcome

goal)。结果目标反映了对案主的目标行为(target

behavior)在频率(frequency)(行为发生的次数)、量级(magnitude)(行为发生的水平或程度)以及持续时间(duration)等方面增加或者减少的希望。(三)选择测量方法1.直接观察当案主怀着改变其某些行为的愿望来接受治疗时，对案主行为的直接观察是一种简单可行的测量方法。2.标准测量实务工作者可以选择一种标准的测量工具，这种测量工具应该有助于把案主与更广泛的人群进行比较，这些人曾经面临过相同的问题，或者这种工具有助于社会工作者快速而简明地监督案主的进步。这些工具包括问卷、测量表等。3.案主自我报告(四)确定基线确定基线的目的是识别案主问题发生的稳定模式，为介入开始之后提供一个进行比较的基数。建立基线所需的测量次数和时间取决于案主的需要、有关政策以及测量方法的复杂程度。(五)介入阶段在介入阶段，社会工作者应该系统、持续地记录案主目标问题的程度和严重性，研究所收集的数据。(六)评估工作结果在单样本设计当中，我们常常把所收集到的数据转换成一种形象化的分析方式，如图表。基础AB设计的结果是建立在临床意义(clinical

significance)之上的。四、单样本设计实例(一)AB设计(二)B设计(三)ABC设计(四)ABAB设计(五)其他设计例：ABA设计五、其他评估方法(一)目标实现程度测量有些实务工作不适合使用单样本设计，例如，案主有许多目标，这些目标很难测量。这时可以采用另一种评估方法——目标实现程度测量。麦克马洪(McMahon)于1990年提出了另一种目标实现程度测量。这种方法可以用于各种各样的目标或案主问题。为了区别于目标实现程度测量表，我们称之为计分制目标实现程度测量表。(二)任务完成程度测量任务完成程度测量关注的是干预的结果，而不是干预的过程。通常采用计分制。4分:圆满完成全部任务。3分:完成大部分任务，需要采取更多的行动来圆满完成任务。2分:虽然取得了明显的成果或进步，但仍有大量的工作要做。1分:没有取得任何进步，或者取得了无关紧要或不明确的进步。(实际得分总和)/(目标数*最高分值)=%(三)案主满意度调查问卷案主满意度调查问卷可以用于一个案件、一位社工服务的一组案主或者机构服务的所有案主，可以用于直接实务评估和整个项目的评估。问卷调查有助于机构发现问题、识别未满足的需求。(四)同行评审同行评审指的是一个由相关同行组成的小组就一个人的总体能力或具体行为进行评估。

第二节结案

一、有计划的结案(planned

termination)社会工作者提前告诉案主结束治疗关系的确切日期。然后，社会工作者帮助案主处理有关结案的情感问题，加强案主在治疗过程中获得的成就和技能。社会工作者还要制订计划以巩固案主的收获，促进案主继续进步。在管理服务(managed

care)范围内的服务受管理服务政策的制约，服务通常限定在预先确定的有限次数之内。这种现象已经被称为预算治疗(financial

cure)——也就是说，一旦钱用完了，治疗也就结束了。二、无计划的结案(unplanned

termination)案主可能因为多种原因过早地离开社会工作者、结束治疗关系。这些原因包括抗拒、失去了资金来源、对治疗感到气馁等等。案主和社会工作者在无计划的结案当中可能经历更多的愤怒、悲伤、焦虑和挫折。

三、结案反应弗洛伊德的能量投入、能量收回和能量再投入的概念可以用来说明人们在经历损失时的痛苦经历。首先，某人A将能量集中于依恋的对象——某人B的身上。于是，A的能量(利比多)被引向B。一旦失去了B，A就必须收回能量，也就是收回对B的情感依恋，以便再次将能量投向其他人或者事物。自恋概念：许多人有一种自以为独特、伟大的感觉，这种感觉源自儿童时期。当他们感觉到被自己所爱的人(如社会工作者)拒绝或者抛弃时，他们可能因为那种独特感和自尊心而把拒绝或抛弃视为攻击。移情幻想：案主不把工作者看作帮助他解决问题的专业人员，而是把早年情感生活经验中对某特定人（尤其是父母）的特殊感受或反应投射到工作者身上，把其当作案主早年情感生活经验中的某特定人看待。关于弗洛伊德本能（instincts）、心理能量利比多（libido）的探讨：

/content/18/0613/13/481308_762072639.shtml(一)案主常见的结案反应外动(acting

out)：案主不用言语来表达其愤怒，而是通过自毁、大发雷霆、违抗等行为发泄愤怒。否认：案主对结束治疗关系毫无反应，或者极度轻视结束治疗关系的影响。问题重现：旧问题重现或者新问题产生，诱使社会工作者继续为之提供治疗。伤心：除了移情、自恋、能量收回和依恋理论之外，案主与社会工作者之间还从人性深处经历了真实、可信的相遇与交流，这样一种真实关系的结束可能引起伤心。回避：案主以主动离开的方式应对结束治疗关系的痛苦，有些案主在离开时不向社会工作者做任何解释。要求增加治疗次数：许多案主被治疗的愿望超过了被治愈的愿望。扔“炸弹”：有时，在最后一次治疗的最后时刻，案主突然披露十分重要的信息。开始讨论死亡。提出建立双重关系的要求。感到被出卖了：有些案主对社会工作者说:“你怎么能离开我呢?你明明知道没有你我是无法应对的。”(二)社会工作者常见的结案反应愧疚：离开某一工作机构的社会工作者常常感到愧疚。其常见的想法是这样的:“没有其他人能像我一样帮助这位案主。我真不应该离开。”回避：社会工作者不及时通知案主即将结束治疗关系，以致造成处理结案反应的时间不足。在没有征得机构同意的情况下为案主提供额外的免费服务。推迟结束治疗关系：那些第一次遇到令其满意的案主的社会工作者往往喜欢与案主维持较长时间的治疗关系。(三)影响结案反应的因素治疗成功的程度和案主对治疗的满意度。治疗的模式与形式(the

therapeutic

modality

and

format)：例如，以任务为中心的治疗等简短有限时间模式(brief

time

limited

modalities)通常限制了案主情感依恋和依赖的发展。在家庭与小组治疗架构(treatment

configurations)当中，案主通常也难以形成像个人形式(individual

formats)那样强的结案反应。案主以前经历的损失：案主有关以前损失的情感问题尚未解决，可能在目前的损失当中再次经历这种尚未解决的问题。当前的生活情境。治疗关系对案主的意义：案主怎样看治疗关系、治疗关系对案主的重要性。文化传统。特有的应对机制。人格特征：每一位案主都有人格特征。例如善于操纵别人或自恋性格。(四)结案的目标--全部或大多数预定的目标已经实现。--消极的反应得到了处理：帮助案主表达他们的情感是一种较好的策略。通常只需要案主一点儿推动就可以帮助他们表达情感。--用在治疗上的时间、能量和努力被认为是值得的。--增强了案主解决问题的能力。--案主加深了对他们自己的理解：学会了讨论和观察自我的方法。--案主有一种自我效能(self

efficacy)的感觉：回顾所取得的成就以及是怎样取得这些成就的，有助于加强案主的自信心，巩固疗效。--案主感到了受尊重、有价值。--制订巩固疗效、继续解决问题的计划。--评估合格。(五)仪式的意义有些社会工作者总是让案主知道将要为告别举行仪式。说一些类似于“我们将采取某种方法使我们的最后一次会见不同寻常”的话就可以在案主的心中播下种子。在听到这样的话之后，不同的案主通常根据他们各自的情况提出不同的建议。如果案主没有提出建议，社会工作者就应该提出建议。(六)制作纪念册对儿童案主而言，结案也许显得特别困难。儿童一般不会主动提出结束治疗关系。治疗关系的结束可能增强儿童的无助感。制作纪念册有助于结束社会工作者与儿童案主之间的治疗关系。(七)告别礼物四、转介案主在案主与最初的社会工作者即将结束治疗关系的时候，介绍新的社会工作者认识案主，请新的社会工作者参加一次会见或者一次会见的部分时间——当然，不是最后一次。最后一次会见应该留给案主与最初的社会工作者，让他们做最后的告别。转介综合征:常见的表现是类似于抑郁的行为，例如，生理上产生反应、对介入的内容毫无兴趣、要求改变治疗方法或者约会时间等等。有些案主通过批评前任治疗师来表达其愤怒的情感，但同时又掩饰与损失相随的痛苦。这样一来，后续社会工作者在正式开始帮助案主之前常常要做“扫