血气分析与酸碱平衡(护理课件)

血气分析和酸碱平衡概念

血气分析和酸碱平衡是反应机体内环境的一个重要指标，反映机体外呼吸(肺的呼吸功能)、内呼吸(组织对氧的利用）的状态。血气分析系指对血液中的O2、CO2和pH值的测定，评价患者的氧合、通气和酸碱状态。有助于了解病情，指导治疗，尤其对危重患者采取适当救治意义重大。酸碱平衡人体为能正常进行生理活动，必须依靠人体的调节功能，血液的氢离子浓度维持一定的正常范围，使体内酸碱达到动态平衡酸碱失衡如果体内酸或/和碱产生过多或不足，引起血液氢离子浓度的改变，这就叫酸碱平衡失常，简称酸碱失衡。血气分析的意义血液中所含的02和C02气体。评价病人呼吸、氧合及酸碱平衡状态的必要指标（哮喘，COPD，呼衰)检测严重的呼吸性疾病及肺部疾病的指标之一：提供吸氧或辅助呼吸(呼吸机)的依据检测体内酸碱平衡(心，肾衰，严重糖尿病、严重感染，酒精中毒）血气分析的适应症适应症：

休克呼吸衰竭意识障碍糖尿病酮症酸中毒酮症高渗性昏迷恶性心律失常严重呕吐戓腹泻其它可能存在酸碱紊乱时血气分析常用的指标PH值体内的酸碱状况PO2

氧气的摄入情况PCO2

肺泡的换气功能以及呼吸性酸碱失衡HCO3-代谢性酸碱失衡解病人的内环境判断病人的呼吸功能，机体是否处于酸这些是判断病人酸碱失衡的四个基本参数，帮助我们了做出正确的诊断提供及时适合的治疗方案碱失衡的状态，在结合病人的临床症状和其他检查结果。PH7.35-7.45Paco235-45mmhgPa0280-100mmhgH2CO3-22-27均值24BE+3-3血气分析正常值PH值：溶液中H+浓度的一种表示方法，PH值是H+浓度的负对数。反应血液中的代谢成分与呼吸成分的比值。正常值为7.35~7.45，最标准的为7.40。PH<7.35（酸中毒或酸血症），生命极限PH<6.8PH>7.45（碱中毒或碱血症），生命极限PH>7.8正常PH值在正常范国，有三种可能①正常②代偿性的单纯性酸碱失衡③混合性酸碱失衡酸碱度总指标：PH值PH值酸血症时:PH从7.4降至7.2，患者可出现中枢神经系统症状：神志恍憋，嗜睡，心输出量降低30%。PH降至7.0时，变为昏迷，心输出量降低50%-60%碱血症对机体代谢和内脏功能影响更大，有报道外科术后碱中毒与死亡率PH7.45-7.56时死亡率45%PH7.57-7.64时死亡率65%PH>7.65时死亡85%碱中毒时：神经系统症状:以兴奋为主：烦躁不安、谵妄、意识障碍神经肌肉症状:面部、肢体抽动、手足抽搐、惊厥PCO2二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaC02):动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力。正常值35-45mmHg，平均4OmHg(4.67~6.0kPa)。co2是细胞消耗能量，排泄出的放弃物，co2由肺排出体外。co2是显示肺功能的一个指标PaCO2代表肺泡通气功能:：通气不足，PaCO2>45mmHg时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿；通气过度，PaCO2<35mmHg时，应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。PaCO2轻度增高，表现为皮层兴奋、如失眠、兴奋、烦躁不安、黑白颠倒等。表现为肺性脑病(或称二氧化碳麻醉)，如头痛、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷。还可出现视力障碍，球结膜充血水肿。计算力、定向力下降。PO2氧分压PaO2:动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为>80-100mmHgPaO2>80mmHg正常PaO2<80mmHg轻度缺氧（低氧血症）PaO2<60mmHg中度缺氧/呼吸衰竭（低氧血症）PaO2<40mmHg重度缺氧（低氧血症）PaO2<20mmHg组织摄取氧障碍PaO2<60mmHg(SPO2约90%)呼吸衰竭PaO2<30mmHg(SPO2约55%-60%)呼吸停止，意识丧失PaO2<20mmhg(SPO2约30%)脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。△判断呼吸衰竭类型I型呼吸衰竭:仅PaO2<60mmHgII型呼吸衰竭:PaO2<60mnHg同时伴有paco2>50mmhg氧分压是维持生命的一个重要因素氧分压在细胞内把葡萄糖转化成能量和二氧化碳氧气不足可以导致器官的坏死大脑如果缺氧:4-6秒就可以引起脑功能的临时缺失10-20秒就可以导致患者的昏迷3-5分钟，就造成不可逆的损伤:如脑坏死SB全血在标准条件下(PaCo2=4omHg，体温37一38℃，血红蛋白的氧和度为100%)所测的的血浆HCO3-含量。正常值:22~27mmol/L，平均值:24。临床意义:排除了呼吸因素，反映代谢因素SB<22mmol/L↓:代酸SB>27mmol/L↑:代碱标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢(AB)

AB:隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下測得的血象HCO3-含量。临床意义：正常值:22~27mmol/L，平均24mmol/L受呼吸及代谢因素的影响AB<22mmol/L↓:代酸或呼碱代偿AB>27mmol/L↑:代碱或呼酸代偿AB(实际碳酸氢盐）反应呼吸和代谢因素。AB-SB反应呼吸因素的影响正常情况下AB=SB（PaCO2正常）AB↑>SB↑（PaCO2增高、呼酸）AB<SB（PaCO2降低、呼碱）BE(剩余碱):正常值±3mol/LBE>＋3mmol/L时为代谢性碱中毒BE<−3mmol/L时为代谢性酸中毒BE不受血液呼吸成分的影响，是代谢成分的指标。酸挥发酸固定酸释放H+的物质碱有机酸盐氨接受H+的物质食物代谢主要来源于食物代谢碳酸（h2CO3）呼吸因素H2S04、H2P04、尿酸、甘油酸、乳酸、酮体代谢因素HCO3-（碳酸氢盐）、Hb-、Na2HPO4、NH3酸碱来源及类型CO2+H2O酸碱调节常用途径血液缓冲:三大缓冲系统蛋白质缓冲系统碳酸盐缓冲系统:HCO3-/H2C03磷酸盐缓冲系统:HPO42-/H2PO4肺缓冲H2CO3→H2O+CO2→呼吸排出通过刺激呼吸中枢调节特点作用较快代偿能力大只对挥发性酸有效肾调节：排酸保碱途径：①HCO3一的重吸收②磷酸盐缓冲的酸化③氨的分泌特点作用慢、强、持久排酸(固定酸)保碱作用重要。细胞缓冲单纯性酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液H增加或HCO3丢失而引起的以原发性HCO3降低一常见原因1酸负荷增加(1)乳酸酸中毒(2)酮症酸中毒(3)酸性物质H+排除减少（肾衰竭、肾功能障碍）2碱性物质丢失(1)消化道大量丢失HCO3-（严重腹泻、小肠和胆道瘘管、十二直肠引流）(2)肾脏重吸收HCO3-减少3其他原因：高钾血症二治疗原则1治疗原发病，这是防治代谢性酸中毒的基本原则，应结合临床表现和血气报告，及时评估分析。2维持静脉通路的通畅，保证水、电解质的供给，以有效恢复有效循环血量。3及时纠正水、电解质代谢紊乱，改善肾功能。4补充碱性药物应用5%碳酸氢钠静脉滴注是代谢酸中毒的首选药。注意:在纠酸的过程中细胞外的钾向细胞内转移，故应注意适当补钾代谢酸中毒代谢性碱中毒血浆中[HCO3-]原发性增高而导致PH升高的酸碱平衡紊乱。2、治疗原则1.积极防治引起代谢性碱中毒的原发病，消除病因2.纠正低血钾症或低氯血症，如补充KCI，NaCL3.纠正碱中毒轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴即可收效，盐水中CL含量高于血清中CL含量约1/3，故能纠正低氯性碱中毒。重度碱中毒患者可给予一定量酸性药物，如精氨酸等。1常见原因(1)H+丢失过多①胃液丢失过多，如严重呕吐②经肾丢失H+过多（使用利尿剂）(2)低钾血症(3)碱性药物应用过多(4)呼吸机使用不当呼吸性酸中毒是指血浆中PaCO2原发性增高，而导致PH降低的酸碱平衡紊乱。因肺通气不足，CO2排出障碍所致1、常见原因(1)机械通气时人工设置不当或管道漏气(2)自主呼吸未完全恢复或呼吸肌无力(3)肺部并发症:肺不张、肺水肿、肺部炎症等，影响气体交换2治疗原则(1)针对肺部并发症积极采取措施，解除病因(2)及时清除呼吸道分泌物(3)使用呼吸机时，増加呼吸频率或潮气量呼吸性碱中毒

因通气过度，使血浆中PaCO2原发性下降而导致PH增高。

因肺通气过度，C02排出过多所致1、常见原因(1)机械通气时人工设置不当、如呼吸频率过快或潮气量过大(2)脑部井发症引起呼吸中枢功能异常，呼吸过深过快(3)低氧血症、发热或哭泣等2、治疗原则(1)使用呼吸机时，减少呼吸频率或朝气量(2)积极预防和治疗原发病异常PH原发异常代偿反应代酸PH↓HCO3↓CO2↓代碱PH↑HCO3↑CO2↑呼酸PH↓CO2↑HCO3↑呼碱PH↑CO2↓HCO3↓酸碱失衡的特征PH与CO2同向为代谢性，异向为呼吸性动脉采血▲常用动脉穿刺部位:①桡动脉、②肱动脉、③股动脉、④足背动脉婴幼儿可选择头皮动脉。桡动脉：位于手腕部，位置表浅易于触及，穿刺成功率高周围无重要伴行血管及神经，不易发生血管神经损伤、不易误采静脉血下方有韧带固定容易压迫止血，局血时发生率较低，推荐桡动脉为首选动脉采血部位肱动脉（搏动最强点：肘关节横纹靠内侧）直径较桡动脉粗，周围无伴行静脉，不易误采静脉血穿刺时易滑动，不易固定，压迫止血比较困难，形成血肿几率大于桡动脉，周围有正中神经伴行，穿刺时可能导致神经损伤，肱动脉缺乏側支循环，若穿刺导致动脉栓塞，可造成前臂血运障碍。足背动脉：较表浅，易固定，神经末梢丰富，痛觉敏感（搏动最强点：足背上1/3，中点处）股动脉：搏动感强，易于穿刺，缺乏腿部侧枝循环，股动脉损伤可累及以下肢远端血供，股动脉压力较大，难以按压止血，穿刺部位有阴毛，若消毒不彻底容易引起感染穿刺需要暴隐私部位周围有股静脉和股神经，穿刺时可能会导致股神经损伤或误采静脉血长期反复穿刺股动脉可导致血管内壁瘢痕组织增生，影响下肢血液循环。股动脉部位通常是动脉采血最后选择的部位新生儿禁忌选择股动脉进行穿刺肝素抗凝液配置▲NS50ml和1支肝素（12500单位）的配置成250u/ml，用2ml的注射器抽取约2ml的肝素抗凝液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。在一次推完抽取量的基础上，将针头朝下连续快速来回推2-3次后排空，留在注射器内壁肝素约0.05-0.1ml 即可。1、良好的抗凝:选用肝素钠或锂作为抗凝剂,确保全血中肝素最终浓度约为25U/ml桡动脉病人的姿势:要求病外伸手心朝外，向上:把手腕放置在枕头或者其他物品上，不要让病人的手腕和手悬空，（搏动最强点：桡骨茎突内侧1cm或腕横纹上1-2cm，距手臂外侧0.5-1cm）1、准备就绪后，采血者用中指和食指，沿着桡动脉的走向，固定动脉2、针头三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约30-45度的角度刺入皮肤3、动作轻缓，勿下用力过猛，穿透动脉。(针头进入动脉后常引起血管收缩)不能立即见到回血，需稍等片刻后方见回血，不急于进退针头，以兔造成穿刺失败。取肱动脉血时，病人平卧或斜坡卧位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘关节下可垫一软枕，使病人舒适伸直，穿刺点定在肱二头肌内侧沟肱动脉搏动明显处，在搏动明显处压一指印，穿刺时绷紧皮肤固定血管做进针点的标志，斜刺进针。十字交又法:以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴交叉点+0.5cm为穿刺点，在搏动明显处压一指印，做进针点的标志，垂直进针肱动脉1、患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋2、搏动最强点：腹股沟韧带中点下方1-2cm，或耻骨结节与髂前上棘连线中点3、空针保持90角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位股动脉应在脉博搏动感最强处。4、缓慢进针直至看见鲜血进入针芯股动脉股动脉穿刺时一定要严格消毒，加压止血，以免并发症的发生。有出血倾向的患者慎用或不选用深动脉，按压时间延长或加压包扎足背动脉足背动脉的搏动点最明显处一般在足背，内、外踝连线的中点逆动脉血流方向穿刺穿刺角度与皮肤表面45°~60脉搏动的准确位置，用已消毒的手指触足背动脉，在食指下的动脉使动