严重创伤病人的急救

严重创伤病人的急救青海医学院附属医院急救中心李琳业概述近年来，由于交通、高层建筑、社会现象等原因造成工伤和交通事故日渐增多，严重创伤直接威胁着人类，已成为”世界的第一公害”。严重创伤早期处理是否恰当将影响创伤救治整体水平。多发伤的定义多发伤是指事故发生时同一致伤因素引起的两处或两个以上的解剖部位或脏器的创伤损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发伤的病理生理严重创伤是由于致伤因子具有惊人的高能量，瞬间作用到人体可伤及多个部位多个脏器，而造成既有局部损伤，又有全身反应，不停演变和进行性发展的复合临床表现。不仅是局部损伤同时还伴发遍及心、脑、肺、肠等诸多脏器的伤。加之应激反应和内毒素的释放，免疫机制遭受激惹，介质、内分泌紊乱、神经、血管、呼吸、循环各系统均难免遭到反复打击,细胞内外环境完全紊乱，乃至表现为“全身炎症反应综合征”(systemicinflammatoryresponsesyndrome,sirs)、严重休克，若不及时救治，将会导致死亡。因此创伤已成为一个极其严重的医学和社会问题，所以近年来引起了各方面重视，相应使创伤急救也有了较快的发展。

多发伤的综合救治严重创伤系指伤后早期对伤员生命或肢体有威胁的创伤。早期死亡原因常为通气不足，缺氧，大量失血，休克，心、脑功能障碍，多由胸、腹腔器或大血管损伤，特重型颅脑伤所致。有人估计创伤死亡者中有30％～40％系发生于伤后数小时内，其中多数若能获得迅速恰当的早期处理则可免于死亡。早期处理是指畅通气道、维护心肺功能、扩充血容量等生命支持，然后或同时施行确定性手术。抢救应遵循维持生命体征在先，治疗各种创伤在后，即“先救命，后治疗”的原则。迅速检查伤情，及早确诊。严重创伤患者病情危重且变化迅速，其诊断要快，询问病史-查体必须迅速和抓住重点，快速检查、诊断和紧急处理穿插进行，优先处理下述三种凶险：呼吸道梗阻、出血和休克。立即安放三管即吸氧管或当即气管切开、迅速建立输液通道管、放置导尿管。对容易漏诊的多发伤在处理的进程中如有可能要进一步全面确诊，掌握局部损伤情况并作相应的辅助检查是对意识障碍者防止漏诊的一种方法，并同时进行动态观察病情，注意病人的生命体征的变化。

创伤的救治关键在于早期。近年来随着对各种创伤及其机制和创伤后的病理生理改变的深入研究，临床上对严重创伤的诊断手段和救治方法已有显著改善，抢救成功率和成活率也有明显提高，对严重创伤及濒死伤员要实施确定性抢救措施，目前认为92%以上危重伤员需早期接受确定性抢救措施，包括综合复苏措施和各种救命性手术。据统计，因创伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期并发症。因此，急诊救治对于创伤，特别是多发伤，是抢救成功的关键所在。对于创伤病人的救治，国外强调“黄金一小时”，而中国的院前急救体系尚不完善，因此在院内进行及时而有效的救治就显得特别重要。救治原则与方法

1呼吸的管理必须即刻保证病人通畅的气道、足够的通气和充分的气体交换。迅速清理口鼻腔内异物杜绝误吸。必要时可施行气管切开或气管插管，进行辅助呼吸，吸氧同时对有胸部创伤者要迅速依损伤类型而分别即刻施行，封闭胸腔开放的伤口，置胸腔闭式引流及对梿枷胸要有效固定浮动胸壁，减少肺挫伤等措施。

2休克的救治迅速行锁骨下静脉穿刺建立静脉通道快速补液。液体采用林格氏液、低分子右旋糖酐、血浆、葡萄糖、地塞米松及输血等。患者取平卧位，保持呼吸道通畅，鼻导管吸氧，全身保暖，留置尿管记录每小时尿量。争取在2小时内抗休克成功，合并有肢体或内脏的严重创伤仍在继续出血者，在积极抗休克的同时进行紧急手术。

4胸腹部创伤的救治对于一般气胸血胸作胸膜腔闭式引流术，并使用抗生素防治感染。重的胸部创伤迅速抽出或引流出胸腔内积气、积血，解除压迫，改善呼吸和循环功能并输血，补液防治休克。有胸壁软化，出现反常呼吸运动者，行局部加压包扎固定。开放性气胸及时封闭伤口变为闭合性气胸。

3脑挫伤及脑疝的抢救快速静滴或静注20%甘露醇250～500ml，或内加地塞米松10～30mg，速尿20～40mg，并保持呼吸道通畅，行鼻导管给氧或气管切开供氧。以增大氧气供给量，对颅内血肿，瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，急行术前准备，包括剃头、备皮、留置导尿管、配血、药敏试验等要在半小时左右完成，行开颅减压，血肿清除以减轻对脑干的压迫。同时限制输液量，成人每天不超过2000～2500ml，这和抗休克措施相矛盾，但要兼顾两者，灵活掌握。

同时保持呼吸道通畅，清除上呼吸道分泌物，必要时行气管内插管或气管切开。对腹部有内脏破裂继续出血或腹膜炎者，如肝破裂行修补术，脾破裂行修补或脾切除手术，肠破裂、膀胱破裂行修补术，同时放置腹腔引流管，以观察腹腔引流情况。

5骨折的急救对骨折本身即为危及病人生命安全的因素者，应在尽快改善病人全身情况的同时积极行手术治疗。如骨盆骨折合并骶丛静脉大出血休克病例，在大量输液、输血后休克仍不能控制要考虑行手术探查，用大纱垫压迫止血，合并大血管损伤出血尽快修补血管方能控制出血休克。对开放骨折条件许可的情况下争取时间尽早处理。闭合四肢骨折行夹板或石膏外固定以减少局部疼痛及继发损伤。

6多发伤的急救多处创伤互相影响，生理紊乱较为严重，既要照顾不同脏器损伤的特性，又要注意全身情况，既要抢救威胁患者生命的部位的损伤，又要及时处理其它部位的损伤，并解决好这些治疗上的矛盾，如抗休克与脑挫伤脑疝间输液的问题。处理多发伤的顺序通常为：胸部、腹部、颅脑、四肢脊髓。如发生脑疝则开颅需与其它手术同时进行。

创伤病人全部集中在急诊科，采取多学科一体化，坚持“以病人为中心”的原则，突破传统的专业分科的限制，充分体现“以人为本”的医疗新