失血性休克病人的护理幻灯片

失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理1在我国临床上我们经常可以看到因休克不恰当,液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。失血性休克病人的护理1定义

休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位,细胞损伤，最终导致MODS.失血性休克病人的护理1病因显性容量丢失：循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。失血性休克病人的护理1病因非显性容量丢失：非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失。失血性休克病人的护理1（一）休克早期

（微循环收缩期）

失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量<20%，<800ml

失血性休克病人的护理1（二）休克中期

（失代偿期或称微循环扩张期）

意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常<60—80mmHg，每小时尿量少于20ml。失血性休克病人的护理1（三）休克晚期

（顽固性休克期或称微循环衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。失血性休克病人的护理1对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，则进行输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，进行气管插管或气管切开保持肺动脉楔压低于10或12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿失血性休克病人的护理1评估出血量

大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。失血性休克病人的护理1出血或有效容量丢失的估计人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸正常，失血量约为总血容量的15%；患者焦虑不安，脉率>100次/分，呼吸20～30次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%～30%；收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。失血性休克病人的护理1

正常总血容量=体重×7~8%；①估计出血量×2或3为出血量，因有组织间液的丢失问题。②休克指数。③出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量。④休克程度：轻度<20%（<750ml），中度20~40%（1000~1500ml），重度>40%（>1500ml）。失血量估计失血性休克病人的护理1休克指数=脉率/收缩压

正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%—30%，失血达1000—1200ml，S1>1.0，则失去30%—50%的血容量，失血约1800—2000ml。失血性休克病人的护理1早期诊断传统诊断：主要依据病史、症状、体征精神状态改变，皮肤湿冷收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg）脉压差减少（<20mmHg）尿量＜0.5ml/hr·kg心率＞100次/分中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg失血性休克病人的护理1早期诊断氧代谢与组织灌注指标确认有价值：血乳酸和碱缺失有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持：

每搏量（SV）心排量（CO）氧输送（DO2）氧消耗（VO2）混合静脉血氧分压（SVO2）失血性休克病人的护理1(二)救治流程

１、复苏(Resuscition,R)(1)平卧、抬高下肢30度;(2)给氧，保持血氧饱和度;必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。(3)开通畅通的静脉通路至少2条，常用套管针，颈内静脉穿刺；(4)配血;(5)保暖。(6)导尿有地方称“三管齐下”

(氧管、血管、尿管)。

失血性休克病人的护理1２、评估(Evauation,E)

一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；尿量、尿常规。失血性休克病人的护理1３、针对病因止血(Arresthemorrage,A)在补充血容量同时应尽快止血。需手术的病人，应抗休克的同时做好急诊手术的准备。失血性休克病人的护理14、治疗并发症(Treatcomplicaton)抗生素、纠正贫血、胃肠道应激血管活性药物转诊预防多脏器功能防碍失血性休克病人的护理1静脉通路的重要性

低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管，以及肺动脉导管的放置,但使用应在不影响容量复苏的前提下进行。失血性休克病人的护理1(1)晶体液种类：

生理盐水(0.9%Nacl)——渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。乳酸林格氏液——渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液——1000ml林格氏液加入5%NaHCO380~100ml，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。(林格氏液500ml+5%NaHCO340~50ml)最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。失血性休克病人的护理1[特注]1、临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。

失血性休克病人的护理1胶体溶液血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉失血性休克病人的护理1(2)胶体溶液

仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。常用为706代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h内不宜超过1000ml，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。一般先输入1~2L晶体液，再补充0.5~1L胶体液。一般快速输入平衡液2000~3000ml后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多。失血性休克病人的护理1(3)全血

可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。当Hgb≤7g/dlHCT≤24%时应当输血。补充全血500ml，可增加HCT3~4vol%；补红细胞250ml，增加HCT3~4vol%；补血浆250ml，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，补血小板50ml/V，增加血小板5000~8000/ul。失血性休克病人的护理1(4)补充血液制品其它指征当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上，考虑出现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，当血小板低于50×109/L时应考虑输小板，补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.8~1.0g/L可输入冷沉淀。失血性休克病人的护理1失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%)失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%)3、补液顺序先输晶体液，然后胶体液，血液。

4、补液速度先快速输晶体液，1000ml在15~20分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml，至少1小时内补给丢失量的50%(内含胶体液)。失血性休克病人的护理1例如：一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml则为50%输入液体总量需4000~6000ml，其中晶体液为2500~3000ml，胶体液1000ml,，血液1200~2000ml。

失血性休克病人的护理1血管活性药物应用使用原则应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。失血性休克病人的护理1强心药物应用

当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。失血性休克病人的护理1酸中毒低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代谢性酸中毒早期持续高乳酸与创伤后发生MODS明显相关快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡临床上不主张常规使用碳酸氢钠失血性休克中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH<7.15失血性休克病人的护理1321、密切观察病情

注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。护理失血性休克病人的护理1332

、观察尿量

尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。失血性休克病人的护理1343

、注意观察微循环的改变

患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。失血性休克病人的护理1354

、严格执行无菌操作原则

防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。失血性休克病人的护理1END失血性休克病人的护理1失血性休克病人的护理1“一看”：(1)看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,病人表现兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。(2)看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。(3)看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长失血性休克病人的护理1“二摸”：(1)摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的生要依据。(2)摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。失血性休克病人的护理1(1)血压：临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严