龋病病因、临床表现与分类、预防-周剑虹

龋病

(dentalcaries)周剑虹

基本概念

病因临床表现及分类预防课程内容基本概念定义：在细菌为主的多种因素影响下，个别牙体硬组织局部发生无机质（磷灰石）脱矿，有机质分解，进而牙体硬组织崩解，是一种不可逆的、慢性进行性破坏。特性（nature）：普遍性古今中外

男女老少

无可幸免（时代）（民族）（性别）（年龄）但在不同的时期、地区，可存在差异

性别差异主要在儿童与青少年时期

3—5岁以前乳牙龋男>女

5—9岁以后恒牙龋女>男青少年阶段（中学）女>男但总体说来无临床意义在口腔医学中的地位

WHO：人类三大重点检测防治的非传染性疾病之一（癌肿、心血管病、龋病）

由于人类有乳、恒两套牙齿，因此，龋患率虽基本规律随年龄而增加，也并非一味同步，而是有两次高潮：

第一次：6—8岁

（乳牙—幼儿）

↓

12岁左右最低。

↓渐增—25岁左右开始趋于平稳

第二次：50岁以上（老年）罹患率随国情而异我国（1985）：城市

农村

恒牙：

40.54%29.7%

乳牙：

79.55%58.49%

总罹患率40%±

人均2±1998年报告，总体略有上升，但青少年有较显著的增长，城乡差距缩小，值得关注。龋病病因

（Etiology）

发病因素（Etiologicalfactors）

多因素疾病（multifactorialdisease）,多个因素同时存在又相互影响。

古代：虫蛀：齿（）虫（）龋（）祖国医学认为，龋病是“肾气不足，骨髓不营，阳明脉虚”，使“虫”有了乘虚而入，破坏牙齿的条件才形成的

龋决非虫单一因素所能形成

现代：三联因素论

（Keyes1962）

HOST—Parasite（bacteria）

—EnvironmentComplex

宿主

—

寄生物(细菌)—

环境复合体同时具备，始能生龋

（三环图解）四联因素论（Newbrun

1978）

加时间因素（四环图解）

Micro-organism(bacteria)—Substrate（diet)—Host—TimeTheory

微生物（细菌）—

底物（口腔滞留食物）—

宿主—

时间理论

近代观点认为：龋病除系多因素病变、四因素相互影响，必须同时存外，每一因素均须始终处于有利于龋病发的状况始可发生。同时，对每一因素在致龋过程中的作用均应有所了解。

细菌——致龋的（cariogenic）底物——适宜的

(suitable)

宿主

——敏感的

(susceptible)

时间

——充分的

(sufficient)

任一因素的削弱或消失均将影响龋病的发生或发展。简而言之，在龋病发生过程中4因素必须始终保持于下列状态——细菌

oralmicroflora

口腔菌丛

——病原体、必要条件根据无菌或不接触细菌不患龋从龋损组织中分离出细菌接种致龋：

无菌动物感染单一细菌在体牙（

invivo)——致龋

离体牙（invitro)——脱矿，形成龋样病变

抗生素可阻止龋齿的发生未感染变形链球菌（MS）的动物与感染MS的动物同笼喂养，可感染MS并形成龋齿MS在母婴的垂直传播

LiandCaufield-1995:34对母婴，70.6%存在变链垂直传播

致龋菌应具备的条件

数量与阳性检出率和龋病的发生呈正相关，龋损全过程均可检出

——

参与产酸、耐酸、可于酸性环境中存活，继续产酸

——持续脱矿

能形成菌斑基质并粘附牙面

———

长期粘附纯培养物接种致龋

——直接证明

如何致龋？

细菌长期而持续的作用于牙齿

——依赖菌斑

牙菌斑（Dentalplague）

细菌黏附于牙面或修复体表面形成的微生态环境。

1、分布：不易洁净的部位。如：合面窝沟邻接面龈侧牙颈部等

2、形成最初由唾液蛋白于牙面形成获得性膜，然后有细菌的附着。

3、结构、组成：

由基质与微生物组成

因人、因牙、因时而异

———环境影响

4、菌斑pH（Stephan曲线）关键因素，取决于酸产生与清除速度的对比。

pH5.5以下使牙脱矿

——临界pH值

5%葡萄糖漱口，菌斑PH低pH维持时间愈长愈易患龋，除菌斑细菌组成外，与滞留食物的种类、数量、食用频率和滞留时间有密切关系。

——环境因素（底物）—第二个环节不同碳水化合物与菌斑PH公认的致龋菌

1、变形链球菌属（Mutansstreptococcus)

主要致龋菌有a—h8种血清型以c、e、f型多见，总检出率可达90%,

尤其c

型检出率最高。

MS的致龋特点

对牙面具有强的黏附能力有过量糖时，细胞内糖原的合成，营养受限时提供能量产酸、耐酸

2、放线菌属

粘性放线菌—根面龋（最多，最早粘附）

3、乳酸杆菌？

——与龋病发展有关，起促进作用但非原始致龋菌公认的致龋菌

关联菌

血链球菌

——最早粘附牙面，有利变链粘附、生长

韦永氏菌

——可降解乳酸影响菌斑pH二、口腔环境（底物）作用细菌能量来源细菌利用食物中的糖酵解产酸细菌利用食物中的糖合成细胞外多糖，作为菌斑基质，并利于细菌的黏附与聚集合成细胞内多糖储存，利于细菌的生存及产酸影响菌斑的细菌组成

至此，基本具备了致龋的必要条件，能否最后致龋，取决于牙齿状况

——第三个环节（宿主）

三、宿主

——牙齿与机体

（一）牙齿

形态、排列——菌斑与食物滞留结构，成分——抗龋能力

均与机体密切相关（二）机体

1、发育—直接影响牙齿发育（孕期—3岁）

2、唾液分泌—牙的外环境量—清洗、各类因子数量质—粘稠度、抗酸、抗溶、抑菌3、其它—遗传等四、时间

—疾病的共同因素

特点：

与其它三因素综合作用的维持密切相关

1、慢性—平均1.5年成洞

2、有利防龋

—减少食物滞留

3、敏感年龄期

—高峰期

临床表现与分类

（ClinicalAppearanceandclassification）

一、特征：色、形、质变化

是牙体病的共同特征，随病因、病情而异龋病的表现：

无机物脱矿

白垩

棕黑

成洞

有机物分解

（质变）

（色变)(形变）质变为主，色、形变化为其结果或具体表现。临床上色变最早发现

二、好发部位：菌斑分布部位—滞留区非自洁区（non-selfcleansingarea）

三、好发牙齿

磨牙>前磨牙>前牙磨牙、前磨牙——下颌>上颌

前牙——上颌>下颌

四、临床分类及其诊断

（一）

按龋坏程度（阶段）

1、浅龋（superficialcaries)——局限于釉质、牙骨质

早期：（初龋

incipientcaries）色变

平滑面

—

龋斑（白垩

黄褐）

窝

沟

—

墨浸状弥散

后期：

形变（成洞）

检查：视诊、探诊、X线（邻面）洞深

—1mm左右

症状

—

无不处理

定期复查

2、中度龋：（moderatecaries）

牙本质浅层

均已成洞

—

深度

2mm左右

表现形式：

平滑面龋病理

窝

沟

龋

邻面龋的检查

—

探、X线、光透照

激发痛（stimulatingpain）冷尤显，刺激源去除后立即消失无自发痛

(nospontaneouspain)少数人可无症状

3、深龋：deep（seated）

caries

可复性牙髓炎（reversiblepulpitis)

牙本质深层接近牙髓

少数表现为潜掘性（隐匿性）

必要时可去除空悬釉质检查

X线

症状：基本同中度龋（较重）

共同特点

与慢性牙髓炎的主要鉴别

1、未露髓（nopulpexpose）2、激发痛特点

——仅有程度差别，而无性质变化3、无自发痛、4、X线尖周正常

（二）

按病变性质1、原发性龋：(primarycaries)

慢性龋

(chroniccaries)—最多见急性龋：(acutecaries)—青少年多见猛性龋：(rampantcaries)—全身因素多见于放线治疗（唾液腺破坏）静止龋：(arrestedcaries)—环境变化

2、继发性龋：(secondarycaries)

多为医源性（iatrogenic）

（三）、按龋坏部位：临床少用

窝沟龋

（pitandfissurecaries）平滑面龋

（smoothsurfacecaries）

龋病的三级预防（一）一级预防（二）二级预防（三）三级预防（四）高危及易感人群的特殊防护一级预防1、促进口腔健康普及口腔健康教育，制定营养摄取计划，定期口腔检查。2、实行特殊防护措施在口腔专业医生的指导下，合理使用各种氟化物防龋措施，进行窝沟封闭，应用防龋涂料。

二级预防早期诊断，包括定期检查，X线片等辅助诊断，在检查诊断基础上做早期充填等治疗。三级预防1、防止龋的并发症对龋病引起的牙髓及根尖周病的病牙进行牙体牙髓治疗以保存自然牙列，阻止炎症向牙槽骨、颌骨深部扩展，对于严重破坏的残冠残根应拔除，防止牙槽脓肿及颌面化脓感染及全身感染。2、康复修复牙体组织的缺损和牙的缺失，以恢复牙颌系统的生理功能，保持身体健康。高危及易感人群的特殊防护1、建立对高危人群的长期专项管理制度，并由专人负责管理。2、对高危人群进行调查、筛选，包括口腔常规检查及辅助检查、龋活性试验等登记建卡，具体分析致龋的危险因素，提供具体预防对策。3、采取有效的防龋措施，特别是对致龋的主要危险因素，要制定一套完善的防治措施。二、龋病预防方法

一、牙菌斑的控制二、糖代用品三、增强牙的抗龋能力牙菌斑的控制一、机械法清除菌斑

二、生物法清除菌斑三、化学方法四、免疫方法机械清除菌斑的方法是指用牙刷、牙膏、牙线、牙间清洁器等保健用品，清除口腔内牙菌斑。现在这些用品的种类不断翻新，作用不断完善。

化学方法：洗必泰（氯乙定）有二价阳离子活性对细菌表面有亲和力，可以和获得性膜蛋白的酸根结合，阻止附着。（1）抗菌剂：天然植物抗菌剂毒副作用相对较少。

（2）抗附着剂：酶类、甲壳类。糖的致龋作用1、糖的摄入量

2、糖的种类

3、糖食的物理性状

4、食糖的方式和时间1、糖的摄入量流行病学资料和大量的实验研究结果表明：糖摄入量的增加同患龋率的上升呈正相关。2、糖的种类单糖和双糖容易被致龋菌代谢产酸，多糖类物质如淀粉、糊精等一般不易受到细菌作用。各种糖类的产酸能力与致龋性呈正相关，排列顺序为：蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、乳糖、果糖、山梨糖、木醇糖。但淀粉和蔗糖1：1混合后致龋性超过蔗糖3、糖食的物理性状糖的致龋性能与其物理性状有关。一般说来，固体的粘度大的糖食在口腔内停留时间很长，而糖水、水果汁之类的饮料，在口腔内停留的时间较短。4、食糖的方式和时间在牙发育时期多食糖类，则机体对龋的敏感性增加，牙发育成熟后，糖的影响就小一些，在两餐之间给予糖食的致龋作用大于进餐时吃糖，因此，随时进食含蔗糖的零食不利于牙健康。临睡前吃糖的习惯也是不好的，特别是含着糖睡觉更为有害。糖代用品和限制食糖