输尿管结石课件

输尿管结石的护理泌尿普外二蒲利君概述输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发输尿管的结石比较少见。输尿管结石与肾结石相同，根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下端1/3段，15%位于输尿管中1/3，上1/3段的结石罕见。在过去几十年里，因技术上的巨大进步、结石形成机制的不断深入认识和药物治疗结石的进展，整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点。体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、输尿管肾镜取石术以及腹腔镜取石术等新技术陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。目前结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。病因影响结石的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石形成的影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见原因。尿路梗阻、感染和尿路中存在的异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱出口、前列腺增生、输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械性梗阻性疾病。药物引起肾结石占所有结石1~2%，分为两大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物；另一类为能诱发结石形成的药物，有维生素D、维生素C和皮质激素等，重视这些问题能够减少结石的形成和复发。诊断要点1.疼痛：中、上输尿管结石停留在特定区域无移动时，常引起梗阻和肾积水，腰部可出现胀痛、压痛和扣痛。当结石移动时，可出现典型的输尿管绞痛。下输尿管结石引起的疼痛位于下腹部，并向同侧腹股沟放射。2.血尿：约90%的患者可出现血尿，而其中10%为肉眼血尿。3.感染与发热：结石引起梗阻导致继发感染引起发热，其中热型以张弛热、间歇热或不规则热为主。4.恶心呕吐：输尿管与胃肠道有相同的神经支配，所有输尿管结石引起的绞痛常引起强烈的胃肠道反应。5.排石：患者以排尿时发现结石为主诉就诊。6.其他：妊娠期结石、肾移植术后结石。临床表现辅助检查1.超声波扫描2.尿路平片3.静脉尿路照影4.螺旋CT扫描5.逆行或经皮肾穿刺照影6.实验室检查包括血液分析、尿液分析和结石分析。治疗1.药物治疗：肾绞痛是泌尿外科的常见急症，治疗首先是解除患者痛苦，遵医嘱及时用解痉止痛药物，常用阿托品或加哌替啶或吗啡。具体如下：①非类固醇消炎镇痛药：常用药物有双路芬酸钠和吲哚美辛。②阿片类镇痛药：为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用。③解痉药：M型受体胆碱受体阻断剂，可松弛输尿管平滑肌缓解痉挛，黄体酮可抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的治疗效果。。肾绞痛的治疗1.治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法和体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的代替方法。2.体外冲击波碎石：应用ESWL技术可在不进行局部和全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通常需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。3.输尿管镜取石术：输尿管镜下取石和碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分（密度）、合并感染的情况、可供使用的仪器设备、泌尿系医生的技术水准和临床经验以及患者本身的条件和意愿等综合考虑。适应症：①输尿管下端结石②输尿管中端结石③ESWL失败后的输尿管上端结石④ESWL后的“石街”⑤结石并发可疑的尿路肿瘤⑥X线阴性的输尿管结石⑦停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者。4.经皮肾镜取石术：适应输尿管上端结石。5.输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石和失败的情况下。肾绞痛的治疗治疗主要护理问题1.疼痛与疾病、排石过程有关。2.舒适度改变与手术打击、术后管道牵拉等有关。3.焦虑、恐惧与患者对手术的恐惧、担心术后愈合有关。4.排尿形态障碍与结石梗阻引起尿频、尿急、尿痛或留置尿管有关。5.潜在并发症感染、出血、尿液外渗等，与尿路梗阻、手术创伤有关。6.知识缺乏与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关。7.部分生活自理缺陷与疾病、手术有关。护理目标1.患者疼痛减轻或缓解。2.患者舒适度提高。3.患者焦虑、恐惧程度减轻，配合治疗及护理。4.患者排尿形态改变。5.未发生相关并发症或并发症发生后能得到及时治疗与处理。6.患者了解结石的预防方法和治疗，预防结石复发。7.患者生活得到自理。护理措施1.肾绞痛的护理①疼痛时，安抚患者，稳定情绪，卧床休息，尽量减少大幅度活动，并教会患者深呼吸以缓解疼痛。②教会患者减轻疼痛的技巧，如局部热敷、分散注意力、音乐疗法等。③持续评估患者疼痛的性质、时间、部位、程度等。加强护患沟通。④遵医嘱及时给予对症治疗，观察并记录疗效。2.促进排石①鼓励患者多饮水，必要时由静脉滴注补充，如患者出现肾绞痛、肾功能不全或肾积水时，则限制水量摄入，以免病情加剧。②鼓励患者多活动，疼痛缓解或排石时适当做一些跳跃或其他有助于排石的运动，促进结石排除。③病情观察，观察尿液内有无结石排除，对有尿路感染患者给予抗生素控制感染，观察患者体温变化，血尿常规检查结果，尿路刺激征有无缓解等。非手术治疗的护理措施1.体外冲击波碎石①术前护理：给患者解释将经历的相关治疗过程，同意接受治疗签署手术同意书。患者手术日早上应进食流质的食物。指导患者与术前2-3天起停止服用或影响凝血作用的药物。注意观察患者是否有焦虑紧张情况，给予心理支持。行体外冲击波碎石前通常给予低剂量镇静剂。行体外冲击波碎石时协助患者平躺于治疗台上，由操作人员做结石定位。定位完成后，位置确认即开始碎石。在体外冲击波碎石术的进行中，需告知患者目前进行的步骤及预期会有的感觉。②术后护理：嘱咐患者多饮水以利于结石排出。术后告知患者在肾周围皮下可能有轻微的淤血或血肿。3天内亦可有轻微的血尿及排尿困难的情形。告知患者打碎的结石多于两周内排出体外。鼓励适当运动及多摄取液体，1天摄取水量应达到3000ml以上，以利于碎石排出。出院前告知患者，若有剧烈肾绞痛、寒颤、高热、大量血尿及血块或8-12小时内有尿量减少等异常现象应立即就医。出院前安排患者复诊时间。指导长期服用治疗性药物的患者，在手术当天可恢复用平时的药物。护理措施手术治疗的护理措施护理措施

2.输尿管镜取石碎石术及输尿管切开取石术的护理①术前护理：心理护理，解释手术的必要性、手术方式、注意事项。教会患者自我放松的方法。鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。②术前常规准备：术前禁食12小时，禁饮4小时。术晨备皮及皮肤清洁，更换清洁的病员服。术晨预防性使用抗生素以控制及预防感染。③术后护理：了解麻醉和手术的方式、术中情况、切口和引流情况，给予持续低流量吸氧，安置心电监护，使用床挡以防止患者发生意外，观察伤口有无渗血、渗液，伤口敷料是否清洁干燥，观察腹部体征有无腹胀等。保持各引流管固定通畅，避免扭曲、折叠、受压，注意引流液的变化。尿管有血块堵塞时，应及时冲洗疏通或更换导尿管，避免膀胱受压或出现尿潴留，应每天护理会阴部两次，及时观察尿液性状、颜色、量，正常情况下术后尿液可为淡红色，以后逐渐变清、变淡。若24小时仍有严重血尿或伴血块，应立即通知医生给予处理。术后一般情况3-5天拔出尿管。④疼痛护理：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛药物。手术治疗的护理措施健康教育1.饮食嘱咐患者多饮水，每日保证在2500ml以上。讲解饮食与结石的重要关系。如磷酸钙类结石应避免摄入高磷酸食物，如小麦胚芽、全谷类、麦片、荤食，如内脏、蛋黄、豆类、虾。避免高钙饮食，如乳制品、牛奶、冰淇淋、奶酪