心脏起搏技术之希浦系统起搏

心脏起搏技术之希浦系统起搏Synergist™1989Activitrax®1986Byrel®19795858197058001958Chardack-Greatbatch1960MicroMinix®1990Elite™1991Kappa®1998Thera®

1995Adapta™2006EnPulse®2004FirstExternalPacemaker

FirstImplantablePacemaker

PediatricAsynchronous

PulseGeneratorRateresponseRadically

smallersizeFirstMicroprocessor-based,ModeswitchingFull

AutomaticityMVP,Full

AutomaticityRateresponseviaactivity

&minuteventilationDualchamberrateresponse心脏起搏器是各种心动过缓心脏停搏最可靠的治疗手段心室起搏必不可少，但右心室起搏有害右室起搏：QRS宽大畸形，心室收缩不同步，增加心衰、房颤、卒中风险希浦系统起搏可以维持或恢复心室正常激动顺序希浦系统起搏(HPSpacing)希氏束起搏HisBundlePacing

选择性，非选择性左束支(区域)起搏

LeftBundleBranchPacing希氏束起搏心电图举例1.0V@1.0ms1.5V@1.0msGeisinger希氏束起搏注册研究研究目的希氏束起搏在真实世界中的可行性和安全性相较于右室起搏，希氏束起搏的临床效果研究设计入选患者（同一医疗系统的2个中心）2013-10至2016-12连续性入选分别进行希氏束起搏和右室起搏随访时间植入后2周、2个月、之后每年主要终点（联合终点）死亡、因心衰住院或升级CRT次要终点全因死亡率和心衰住院ClinicalOutcomesofHisBundlePacingComparedtoRightVentricularPacing,JACC,2018765例患者入选基线资料除性别、房颤、QRS时限外，两组无明显差别332例——尝试希氏束起搏成功率91.6%433例——右室起搏右室心尖部40.6%中位随访时间希氏束起搏组754天，右室起搏组648天研究结果Geisinger希氏束起搏注册研究主要终点就主要终点而言，希氏束起搏组事件发生率显著低于右室起搏组(25%vs31.6%;P=0.02)ClinicalOutcomesofHisBundlePacingComparedtoRightVentricularPacing,JACC,2018亚组分析心衰住院率:VP>20%，HBP低于RVP(12.4%vs20.1%;P=0.01)；VP<20%，两组之间没有差异。死亡率：亚组分析无差异ClinicalOutcomesofHisBundlePacingComparedtoRightVentricularPacing,JACC,2018并发症希氏束起搏（n=304）右室起搏（n=433）感染1(0.3%)1(0.2%)导线重置14(4.2%)2(0.5%)心包积液03(0.7%)电池提前耗竭1(0.3%)0导线重置希氏束起搏组6例——植入后30天内阈值显著升高或失夺获8例——植入30天后阈值进行性升高预计心室起搏比例＞40%的病人选择希氏束起搏AVBI度AVBMobitzI型AVB三度AVB（获得性）、高度AVB、MobitzII型AVB、证据证实的结下阻滞症状症状LaminA/C神经肌肉疾病神经肌肉疾病伴传导系统疾病LaminA/C观察神经肌肉疾病永久起搏（IIa类）永久起搏（IIb类）观察评估室性心律失常风险心衰症状CRT指征（LVEF<35%）？起搏比例很低？严重合并症？永久性房颤？LVEF>50%预计起搏<40%指南药物指导下的治疗心室单腔起搏（I类）右室起搏（IIa类）YesNoYesNoYesNoYesYesNoYesNoYesNoYesNoYesNoNoNoNoYesYes永久起搏（IIa类）永久起搏（III类）永久起搏（IIa类）永久起搏（I类）永久起搏（I类）永久起搏（III类）心室单腔起搏（I类）双腔起搏（I类）右室起搏（IIa类）起搏维持左室功能（IIa类）希氏束起搏（IIb类）HisCorrectivePacingorBiventricularPacingforCardiacResychronizationinHeartFailure

ARandomizedPilotTrial(His-SYNC)RoderickTungMDFHRS,PugazhendiVijayaramanMDFHRS,HemalM.NayakMDFHRS,NishantVermaMDMPH,GopiDandamudiMDFHRS,ParikshitS.SharmaMD,MoeenSaleemMD,JohnMandrolaMD,DavideGenoveseMD,ZaidA.AzizMD,AndrewD.BeaserMD,DaliseY.ShatzBA,StephanieBesserMSAS,RobertoM.LangMD,RichardG.TrohmanMDFHRS,BradleyP.KnightMDFHRS,andGauravA.UpadhyayMDFHRS,onbehalfoftheHis-SYNCInvestigatorsHis-SYNC研究方案细节41例患者入组随机21例进入His-CRT组ITT意向治疗分析包含21例PP依方案分析包含11例TR依疗法分析包含16例10例交叉进入Biv组8例未纠正QRS2例无法定位His20例进入BiV组ITT意向治疗分析包含19例PP依方案分析包含14例TR依疗法分析包含24例5例交叉进入His组2例无法进入鞘管2例CS分支未达标1例血管闭塞随机后1例退出RAOACBD一级终点（ITT）BiV-CRTHis-CRTQRS165±18msto152±30ms,p=0.11172±16msto144±30ms,p=0.0026个月超声反应率＞5%p=0.1353%76%6个月中位EF提高p=0.33+5.2%（30.5to34%）+9.1%（26.3to31.9%）希氏束起搏优点及存在的局限性希氏束起搏保持心室电激动顺序和心室收缩的同步性生理性起搏局限性技术要求高，操作相对困难长期随访阈值升高，失夺获风险传导系统病变进展，无法提供保护不适用于阻滞点位于束支以下的患者存在感知低下、交叉感知等问题左束支区域起搏（LBBPacing）与希氏束解剖范围局限不同的是，左室间隔面内膜下传导束分布丰富呈网状。跨室间隔到达左心室心内膜下容易起搏夺获传导系统，起搏QRS接近正常，左心室激动顺序接近正常的成功率很高。且阈值感知均不劣于常规右心室心内膜下起搏左束支区域起搏与希氏束起搏比较希氏束起搏左束支起搏学习曲线长短QRS宽度和形态可能更好很好成功率较高非常高感知较低很高阈值较高很低手术及射线时间较长很短备用心室起搏经常需要一般都不需要长期稳定性不是很好很好

设备要求较高很简单适应证范围较窄很宽2017

2018

+97%希浦医院数2017

2018

+218%希浦植入台数希浦起搏发展情况黑龙江四川浙江北京河南辽宁江苏上海福建江西山东天津青海广东云南湖南河北山西安徽新疆重庆湖北甘肃贵州宁夏海南广西吉林陕西西藏内蒙古2018希浦起搏地区分布病例男64岁，因起搏器电池耗竭入院1980年因心动过缓晕厥安置永久起搏器分别于1987，1993，1999，2006及2013年因起搏器电池耗竭行起搏器更换术无心衰临床表现测试电池耗竭，起搏比例高，起搏阈值高ECG：VVI50ppm，RVApacing，QRS210msPermanentatrialfibrillationwithcompleteAVB心影扩大右室心尖部起搏三根心室单极起搏电极导线（废弃的两根）Old

RVApacingQRS200msNewPeri-LBBpacingBiopacing3.5@0.4msQRS120ms

case02POSTTAVI，LBBB+AVBRing0.4V@0.4msRing2.0V@0.4msBip2.0V@0.4mstipringCase03SSS.VVI95bpm1.0V/0.4msbip左束支区域起搏的优势起搏QRS宽度形态（心室收缩同步性）接近正常适应范围广，手术难度低，成功率高不增加费用，不增加射线量，不增加风险值得推广，逐步全面取代常规右心室起搏问题01左束支区域起搏的适应人群？房室传导阻滞，包括慢室率房颤病态窦房结综合征室内阻滞有起搏指征时CRT失败、CRT无应答、“改良”的CRT右室起搏后心