肿瘤学-肿瘤流行病

儿科学

第一章绪论复旦大学附属儿科医院桂永浩肿瘤学肿瘤流行病学

四川大学华西医院

李梅随着人类平均寿命的延长和生活行为方式的改变，恶性肿瘤已成为严重威胁人类健康的重要疾病国际癌症研究中心（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）新发病例死亡病例现患病例2012年1409万820万3255万2025年

1931万1144万肿瘤流行病学主要内容Contents第一章绪论第三章肿瘤分子流行病学第二章肿瘤流行病学研究方法第四章肿瘤预防第一章绪论是流行病学的一个重要分支，是研究恶性肿瘤在人群中的分布及其影响因素，制定相应预防策略和措施的科学定义肿瘤流行病学定义

1.掌握恶性肿瘤在不同人群（who）、时间（when）和地区（where）的发病或死亡情况和分布规律2.阐明恶性肿瘤流行的影响因素，包括环境因素、遗传因素及两者的交互作用，探索其发病机制3.制定相应的预防策略和措施，包括消除和避免暴露致癌因素、针对发病因素进行干预，加强早诊早治及筛查等研究内容肿瘤流行病学定义

1700年，Ramazzini就观察到修女乳腺癌的发病率高于一般妇女，提示与修女的独身生活有关1775年，英国医师Pott报道了清扫烟窗的儿童阴囊癌的发病率显著高于一般人群，首次发现职业暴露与肿瘤发生有关，具有里程碑作用HenryButlin、Waldron证实清扫烟窗的童工阴囊癌的发生与是否采取防护措施有关（见图1-1-1，1-1-2）肿瘤流行病学发展简史

11915年Hoffman发表的世界癌症死亡统计资料成为世界上最早的比较全面的肿瘤死亡资料（见图表1-1-3）1926年，在德国Hamburg建立了第一个以人群为基础的肿瘤登记处，其中包括癌症发病情况资料肿瘤流行病学发展简史

1954年，Doll&Hill开展的关于吸烟和肺癌发病关系的研究，为吸烟与肺癌发生的关联提供了最具说服力的流行病学证据。Case&Pearson开展的膀胱癌危险因素的流行病学调查，揭示了职业暴露与肿瘤的关系。是肿瘤流行病学发展史上经典的队列研究20世纪70年代开始，针对病因开展了多项以人群为基础的干预研究肿瘤流行病学发展简史

WHO1985年宣布，恶性肿瘤不再是不治之症，不仅可以治愈，而且可以预防，其中肿瘤流行病学起了十分重要的作用肿瘤流行病学发展简史

肿瘤流行病学方法已渗入到医药卫生和公共卫生事业的各个层面主应用范围概括为以下几个方面：肿瘤流行病学应用

恶性肿瘤的预防与控制1恶性肿瘤的监测肿瘤病因及危险因素的研究恶性肿瘤防治效果的评价2341990年VS2012年（IARC）,全球癌症发病和死亡例数呈明显上升趋势，新发病例增加了73.9%，死亡病例增加了57.7%世界不同国家和地区恶性肿瘤的发病率明显不同，总的发病率以北美、澳大利亚、新西兰和西欧最高，西非最低肿瘤流行特征及趋势

全球总体趋势肿瘤流行特征及趋势

全球发达国家男性前列腺癌和女性乳腺癌高居前位，肺、结直肠癌也在前五位之列发展中国家则以肺癌和消化道肿瘤如胃癌、肝癌和食道癌为高发癌种全球总体趋势常见恶性肿瘤流行趋势新发病例（比例）死亡病例（比例）肺癌发病率、死亡率均居首位182万（13%）159万（19.4%）乳腺癌女性第一高发肿瘤167万（11.9%）52万（6.4%）结直肠癌全球发病显著上升136万（9.7%）69万(8.5%)全球总体趋势肿瘤流行特征及趋势

我国流行趋势男性：肺、肝、胃、食管、结直肠癌等女性：乳腺、肺、胃、结直肠、肝癌等消化道恶性肿瘤高居不下肺癌、结直肠癌、乳腺癌等呈显著上升趋势IARC报告，2012年我国新发癌症病例约37万，死亡病例约221万我国流行趋势全球总体趋势肿瘤流行特征及趋势

上个世纪肿瘤流行病学对恶性肿瘤病因的认识、预防及控制作出了重大贡献，本身也有了快速发展21世纪面临经济全球化、人口老龄化等问题，肿瘤研究将面临更大的机遇和挑战，同样也将迎临许多新的挑战和发展的空间特别是近年来高通量分子生物学技术的快速发展，肿瘤流行病学应抓住机遇，充分利用人类基因组学研究成果和分子生物学技术，在肿瘤预警、早诊、个体化预防和治疗等方面发挥重要作用展望第二章肿瘤流行病学研究方法肿瘤流行病学研究方法

肿瘤流行病学描述流行病学分析流行病学理论流行病学实验流行病学按照研究设计类型，分为：肿瘤流行病学研究方法

肿瘤流行病学是将流行病学的研究方法应用于探索肿瘤病因、制定和评价肿瘤预防对策与措施的一门流行病学分支学科恶性肿瘤的测量指标

生命质量评价发病频率死亡频率患病频率指标1指标2指标3指标4一定时期内（一般为一年），一定人群中新发恶性肿瘤病例出现的频率衡量某时期一个地区人群中发生某种恶性肿瘤的危险性大小的指标，常用于描述恶性肿瘤的分布、探索病因及评价预防措施的效果等定义发病率=

Х100000/10万意义一、恶性肿瘤发病频率的指标

累计发病率：根据计算分母的不同，可计算累积发病率，即该观察时期内的累积发病率，表示在一定时间内新发的病例数占该固定人群的比例，取值在0～1之间发病专率：发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、地区、种族等）分别计算，即发病专率标准化：发病率受很多因素的影响，所以在对比不同来源的发病率资料时因进行发病率的标准化，即：选定某统一标准构成的人群，按照对比组各自的发生水平，计算得到理论的或预期的发生率后再作比较恶性肿瘤的测量指标

即现患率或流行率，指某特定时间内一定人群中恶性肿瘤新旧病例所占比例，是用来衡量某一时点（或时期）人群中某种恶性肿瘤存在多少的指标定义二、恶性肿瘤患病频率的指标

患病率的高低受发病率和病程两个因素的影响，患病率升高或降低的实际意义应具体分析分类注意二、恶性肿瘤患病频率的指标

在一定期间内，一定人群中死于恶性肿瘤的频率，是测量人群中恶性肿瘤死亡危险最常用的指标死亡率也可按不同特征（如年龄、性别、种族等）分别计算，比较不同地区死亡率时需将死亡率进行标化后才可进行比较定义注意死亡率=Х100000/10万生存率=Х100%三、恶性肿瘤死亡频率的指标肿瘤流行病学研究设计

抽样调查生态比较研究生态趋势研究普查现况研究生态学研究肿瘤流行病学研究设计

是描述恶性肿瘤在人群、时间和空间（地区）的频率分布，是开展肿瘤流行病学研究首先采用的方法生态学研究一、描述流行病学是在描述流行病学提供初步病因假说的基础上，采用周密设计，检验或验证描述流行病学研究提出的病因假设队列研究病例-对照研究二、分析流行病学（一）病例-对照研究主要设计类型匹配定义分类注意目的既要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致提高研究效率和控制混杂因素频数匹配、个体匹配匹配指标范围宽泛会导致较大的残余混杂，难以达到研究目的不匹配在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象，对照选择时没有特殊规定衍生设计包括：巢式病例-对照研究、病例队列研究、单纯病例研究等巢式病例-对照研究：在某特定队列中进行的，根据队列确定的时间可以分为前瞻性和回顾性的巢式病例-对照研究；根据对照选择方法的不同又可分为匹配和不匹配的巢式病例-对照研究。巢式病例-对照研究特点是兼顾了病例-对照研究和队列研究的优点（二）病例-对照研究的衍生设计比值比（oddsratio，OR）,表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。OR>1说明暴露与疾病之间为“正”关联，OR<1说明暴露与疾病之间为“负”关联匹配的病例-对照研究

不匹配的病例-对照研究比值比（OR）=

（b≠0）比值比（OR）=

（三）统计分析方法（一）队列研究的主要研究类型队列研究

研究类型前瞻性队列研究历史性队列研究双向性队列研究相对危险度（relativerisk，RR），表示暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR值越大，表明暴露与肿瘤的关联强度越大相对危险度（RR）=（二）统计分析方法是指在人群中进行随机分组的试验，是流行病学研究的主要方法之一三、实验流行病学

社区试验现场试验临床试验（一）临床试验遵循的原则随机化：在分配研究对象时应遵循随机化原则，使两个试验组间对影响治疗效果和测量结果的背景资料尽可能相似设立对照：临床试验中常采用标准疗法作对照，即以常规或现行的最好疗法作对照盲法：采用盲法以避免研究者和研究对象的主观因素对研究效果的影响临床试验（一）临床试验遵循的原则多中心研究：多中心临床试验是指有多名研究者按同一试验方案采用相同的方法同步进行的临床试验。多中心临床试验可避免单一研究机构可能存在的局限性符合伦理道德：符合伦理道德是临床试验的基本前提临床试验（二）临床试验设计类型

（三）临床试验的四个阶段需遵循随机、对照及双盲的原则：人群的选择：研究人群应该在试验前确定，且具有代表性，并能满足研究所需要的样本量干预终点的选择：一般均以某种肿瘤的发病率和死亡率作为研究终点随机化和双盲法研究对象的随访和质量控制：研究对象良好的依从性是保证获得真实效应的重要条件之一，严格的质量控制是成功的关键干预试验偏倚：指由于研究设计、实施、分析和推断过程中存在的各种错误估计，系统地歪曲了暴露因素与结局之间的真实联系，所得结果系统的偏离了真实值，从而得出错误的结果和结论肿瘤流行病学研究中的偏倚

概念选择偏倚：指研究纳入的研究对象与未纳入者的特征上的差异所造成的系统误差信息偏倚（观察偏倚）：指在研究实施过程中，从研究对象获取研究信息时所产生的系统误差混杂偏倚：指由于一个或多个潜在的混杂因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与结局之间的联系，从而使两者之间的真实联系被扭曲的系统误差肿瘤流行病学研究中的偏倚

分类第三章肿瘤分子流行病学采用流行病学研究方法，结合肿瘤分子生物学的理论和技术，在有代表性人群中用定性或定量方法研究致癌物在体内暴露引起的生物学作用及癌变发生机制概述定义测量环境及内源性致癌物在体内暴露的剂量；了解致癌物在体内代谢过程的个体差异确定致癌物与靶器官作用的生物有效剂量及对DNA造成的损伤评价个体对肿瘤的易感性在分子水平上评价干预效果等概述研究内容一些肿瘤的发病机制明确，HPV宫颈癌许多机制不明确，需进一步探索、研究概述进展

致癌物暴露的检测123通过调查癌症病人和对照有关因素的暴露史直接测定外环境中某些可疑致癌物直接测定人体内致癌物-DNA加合物及致癌物代谢产物检测方法：免疫法、荧光法、32P-后标记法等分子标志物的筛选环境致癌物在体内暴露的指示物致癌物代谢的中间产物致癌物造成的DNA损伤遗传易感性因素根据研究目的和研究类型不同，筛选不同的标志物致癌物与体内大分子形成的加合物分子标志物的筛选寻找更加敏感、特异且重复性好的检测方法考虑个体在代谢致癌物能力上的差异分子标志物的研究需注意：肿瘤遗传易感性研究环境因素遗传因素共同作用代谢酶基因多态1免疫反应相关基因DNA损伤修复基因3癌基因、抑癌基因42目前研究较多的易感基因第四章肿瘤预防对于恶性肿瘤来说，预防胜于治疗目前恶性肿瘤病因仍不完全清楚，对其复杂的生物学行为仍缺乏足够的认识，并且大多数恶性肿瘤临床发现多为中晚期，治疗效果差，已成为严重威胁人类健康的主要疾病通过调整公共卫生资源和策略，开展积极有效的预警、早诊及干预研究，以降低肿瘤发病率和提高治愈率根据世界卫生组织《癌症报告》提供的证据表明，多达1/3的癌症是可以预防的肿瘤预防肿瘤的三级预防

肿瘤的化学干预

化学干预是指利用某些天然的或人工合成的化合物对肿瘤发生的过程进行抑制、逆转或预防，并将明确的研究成果在健康人群中推广应用，最终达到降低肿瘤发病和死亡的目的肿瘤的化学干预通过抑制环氧化酶的活性，抑制前列腺素的合成而发挥作用其抗肿瘤作用机