高血压疾病查房

关于高血压疾病查房目的和要求了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的分类、治疗原则，降压药的分类及代表品种熟悉高血压的护理诊断及宣教第2页,共83页，星期六，2024年，5月主要内容一、概述二、病因及机制三、病理四、分类五、临床表现六、诊断、鉴别诊断七、治疗八、预防第3页,共83页，星期六，2024年，5月前言---专家的话防治高血压是防治心血管病的关键

摘自《中国高血压防治指南》第4页,共83页，星期六，2024年，5月一、概述定义：

以血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称为高血压。第5页,共83页，星期六，2024年，5月高血压流行病学特点

“三高”

“三低”患病率高知晓率低病死率高治疗率低致残率高控制率低第6页,共83页，星期六，2024年，5月流行病学分布特点（患病率）北方＞南方华北、东北高发沿海＞内地城市＞农村高原少数民族患病较高更年期前女<男，更年期后女＞男第7页,共83页，星期六，2024年，5月危害性2004年卫生部统计：每15秒一人死于心脑血管病心脑血管病是中国人首位死因高血压是第一危险因素第8页,共83页，星期六，2024年，5月

二，高血压发生的相关危险因素遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素：

饮食：摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。

精神应激：脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症第9页,共83页，星期六，2024年，5月发病机制平均动脉压（MBP）=心排血量（CO）×总外周血管阻力（PR）高血压血流动力学特征：PR↑机制：SNS↑、RAAS↑、IR、肾性水钠潴留、细胞膜离子转运异常另外：钠、神经精神学说、大动脉弹性改变、血管内皮功能异常第10页,共83页，星期六，2024年，5月肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACE血管紧张素Ⅱ受体（AT1）小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构第11页,共83页，星期六，2024年，5月三、病理心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化脑：脑AS、血栓形成、微动脉瘤、出血肾：肾小球纤维化、萎缩、动脉硬化、肾实质缺血、肾衰视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出外周血管：粥样硬化、缺血、夹层第12页,共83页，星期六，2024年，5月高血压病引起动脉粥样硬化由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在动脉壁上，造成动脉粥样硬化同时由于高血压造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狭窄第13页,共83页，星期六，2024年，5月高血压病可以引起心肌肥厚人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞、心律失常由于长期过高负荷，心脏失代偿；或者长期缺血缺氧，久而久之就会发生心力衰竭，这可以导致患者死亡高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一第14页,共83页，星期六，2024年，5月高血压病危害脑微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死第15页,共83页，星期六，2024年，5月高血压病危害肾肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死；终致肾衰。第16页,共83页，星期六，2024年，5月高血压病危害眼睛视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第17页,共83页，星期六，2024年，5月四、分类发病原因：

原发性（95％）继发性（5％）：主要为肾性及内分泌性病程缓急：

缓进型（良性）急进型（恶性）第18页,共83页，星期六，2024年，5月收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压 <120和<80 正常高值 120-139或80-89 高血压

1级(轻度)140-159或90-992级(中度)160-179或100-1093级(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

血压的定义和分类

当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准

以上标准适用于男、女性任何年龄的成人第19页,共83页，星期六，2024年，5月五、临床表现

症状

体征

特殊类型

并发症第20页,共83页，星期六，2024年，5月高血压的临床表现症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音第21页,共83页，星期六，2024年，5月恶性或急进型高血压较少见，1-4％，但病情凶险，需及时有效降压，否则预后恶劣一般发生在中、重度高血压血压急骤发展、显著升高，舒张压大于130mmHg;头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视神经乳头水肿肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿常死于肾功能衰竭或心脑并发症病理：肾小动脉纤维样坏死第22页,共83页，星期六，2024年，5月并发症高血压危象高血压脑病心脏：心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭脑:短暂性缺血性发作，脑出血，脑血栓形成肾:肾血管病，肾小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压）动脉:动脉阻塞性病变，主动脉夹层（相应靶器官损害的表现）第23页,共83页，星期六，2024年，5月并发症-高血压危象诱发因素（紧张、寒冷、停服药、嗜铬细胞瘤）

小动脉痉挛，血压急剧上升

脏器血供下降头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急第24页,共83页，星期六，2024年，5月并发症-高血压脑病

血压过高

突破脑血流调节范围

脑组织过度灌注、脑水肿头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、精神错乱、昏迷第25页,共83页，星期六，2024年，5月实验室检查常规检查尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇、肾功能、血尿酸和心电图,有条件可以行眼底检查、超声心动图特殊检查

24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等

（发现相关危险因素、评估靶器官损害程度）第26页,共83页，星期六，2024年，5月六、诊断、鉴别诊断高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层第27页,共83页，星期六，2024年，5月诊断：诊所测量规范至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，上臂与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带第28页,共83页，星期六，2024年，5月测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录诊断：诊所测量规范第29页,共83页，星期六，2024年，5月诊断：注意点

收缩压与舒张压水平属不同级别时，根据高级别来诊断；用药后血压达标，仍应诊断为高血压病；高血压的诊断需二次以上的测量；鉴别原发性还是继发性原发性高血压需做相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素，以进行高血压分级和危险分层第30页,共83页，星期六，2024年，5月并存的临床情况（并发症）脑血管疾病

缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病

心绞痛心肌梗死冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐>177umol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿第31页,共83页，星期六，2024年，5月鉴别诊断：与继发性高血压鉴别肾性高血压：肾实质性，肾血管性；内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、垂体性心血管病：主动脉缩窄颅脑病变妊娠高血压继发性高血压（secondaryhypertension）定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。第32页,共83页，星期六，2024年，5月常见继发性高血压特点肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等原发性醛固酮增多症：肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿、低血钾库欣综合症：满月脸、水牛背、向心性肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音第33页,共83页，星期六，2024年，5月七、治疗第34页,共83页，星期六，2024年，5月治疗治疗目的：1.降低血压在正常范围；2.控制症状，改善和提高生活质量；3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；4.减少脑血管意外及心肌梗死；5.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。第35页,共83页，星期六，2024年，5月血压控制目标值高血压患者：<140/90mmHg糖尿病、慢性肾病患者：<130/80mmHg肾脏患者（蛋白尿>1g/d）:<125/75mmHg第36页,共83页，星期六，2024年，5月治疗策略对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）改善生活行为适用于所有患者降压药治疗对象

高血压2级及以上；高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症；血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制；高危和极高危患者；治疗随访，调整治疗方案第37页,共83页，星期六，2024年，5月治疗方法1.非药物治疗即改善生活方式；

2.药物治疗；第38页,共83页，星期六，2024年，5月非药物治疗：减轻体重，BMI≤25戒烟限酒采用合理膳食限制钠盐，每人每日<6克减少脂肪，占总热量的25%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒，每日酒精量<25克（男）增加体力活动和运动保持心理平衡第39页,共83页，星期六，2024年，5月高血压药物治疗五大类药物一线降压药物：1.利尿剂(diuretics)；2.β受体阻滞剂(βetablockers)；3.钙离子拮抗剂(Calciumchannelblocker)；4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；第40页,共83页，星期六，2024年，5月高血压药物选择原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案第41页,共83页，星期六，2024年，5月利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和

并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人；心衰伴高血压等。袢利尿剂主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。第42页,共83页，星期六，2024年，5月β受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β（β1与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。代表药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。适应证：各种程度高血压，运动所诱发的血压急剧升高，合并劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血压。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。第43页,共83页，星期六，2024年，5月钙离子拮抗剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、非洛地平和尼莫地平。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。第44页,共83页，星期六，2024年，5月血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利、贝那普利。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。第45页,共83页，星期六，2024年，5月血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用。代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。第46页,共83页，星期六，2024年，5月推荐的降压联合治疗方案利尿剂+β-阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或ARB）二氢吡啶类钙拮抗剂+β-阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂（或ARB）α-阻滞剂+β-阻滞剂第47页,共83页，星期六，2024年，5月特殊人群高血压的药物治疗一、老年高血压钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平）利尿剂ACEI-阻滞剂第48页,共83页，星期六，2024年，5月二、妊娠高血压不宜使用的药物可使用的降压药：

ACEI，ARB拉贝洛尔利尿剂

-阻滞剂

-1受体阻滞剂直接血管扩张剂钙拮抗剂第49页,共83页，星期六，2024年，5月三、高血压合并脑血管病（慢性）钙拮抗剂：（长效二氢吡啶等）利尿剂ACEI(ARB)第50页,共83页，星期六，2024年，5月四、冠心病：高血压合并心绞痛阻滞剂钙拮抗剂(长效)心肌梗死后

ACEI

阻滞剂第51页,共83页，星期六，2024年，5月五、高血压合并心力衰竭治疗ACEI，ARB利尿剂必要时可加

-阻滞剂如上述药物无效，长效钙拮抗剂，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片第52页,共83页，星期六，2024年，5月六、高血压合并糖尿病血压应控制在130/80mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）钙拮抗剂（长效）小剂量利尿剂

-受体阻滞剂（二线）第53页,共83页，星期六，2024年，5月七、高血压肾脏损害高血压控制在130/80mmHgACEIARBACEI+钙拮抗剂第54页,共83页，星期六，2024年，5月难治性高血压定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。常见原因：血压测量错误降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压第55页,共83页，星期六，2024年，5月高血压急症的治疗降压了定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用、硝酸甘油、压宁定、尼莫地平等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药第56页,共83页，星期六，2024年，5月常见高血压急症的处理原则脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg；脑梗死：一般不做降压处理；急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg；急性左心衰：硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。第57页,共83页，星期六，2024年，5月措施之一：合理膳食一、二、三、四、五；红、黄、绿、白、黑。第58页,共83页，星期六，2024年，5月一每日一袋牛奶。约237ml，可补充易吸收钙280mg；富含优质蛋白；轻度降低胆固醇。二每日二百五十克左右碳水化合物。相当于主食5两，因人而易，可少至3两、多至1斤。三每日三份高蛋白食品。每份高蛋白食品相当于：1两瘦肉、2两豆腐、1个鸡蛋、半两黄豆、2两鱼虾或2两鸡鸭。四饮食方法四句话。有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八成饱。五每日五百克蔬菜或水果。400克蔬菜和100克水果，补充维生素、可溶性纤维素和微量元素。第59页,共83页，星期六，2024年，5月红葡萄酒50-100ml/日，其次是白葡萄酒、米酒、绍兴酒，啤酒少于300ml，白酒少于25ml。黄色蔬菜：胡萝卜、红薯、南瓜、嫩玉米、西红柿等。绿茶。其中含茶多酚最多，有较强的抗氧自由基作用，抗动脉硬化作用和防癌作用。白燕麦粉或燕麦片。每日50克，能降胆固醇39mg%、降甘油三酯76mg%，并可提供可溶性纤维素。黑木耳有显著的抗凝作用，每日10~15克即有明显的抗血小板、抗凝和降胆固醇作用，相当于小剂量阿司匹林。第60页,共83页，星期六，2024年，5月措施之二：适量运动2500年前，古希腊名医、现代医学之父希波克拉底克指出：“阳光、空气、水和体育运动，这是生命和健康的源泉”。古代奥林匹克运动的发源地希腊有这样的山崖石刻：“你想变得健康吗？你就跑步吧！你想变得聪明吗？你就跑步吧！你想变得美丽吗？你就跑步吧！”第61页,共83页，星期六，2024年，5月运动要坚持三个原则：

有恒、有序、有度。第62页,共83页，星期六，2024年，5月掌握“三、五、七”的运动强度：三：每天步行约三公里，时间在30分钟以上；五：每周要运动五次以上，只有规律性的运动才有效果；七：运动后心率加年龄约为170（中等运动量）。第63页,共83页，星期六，2024年，5月运动方式：有氧运动（用大肌群做阻力较小但重复次数较多的运动）跑步步行太极拳自行车游泳室内运动第64页,共83页，星期六，2024年，5月不宜运动：剧烈运动、静态运动第65页,共83页，星期六，2024年，5月每次运动计划分三个阶段：先进行5-10分钟的轻度热身；然后根据个人的适应性进行20分钟或更长时间的耐力或有氧训练；最后是放松阶段，逐渐减少用力，使心血管系统的反应和产热功能逐渐稳定下来。第66页,共83页，星期六，2024年，5月措施之三：戒烟限酒吸烟能够引起心脑血管痉挛和硬化，导致高血压和心脑血管疾病；戒烟是预防心脑血管疾病和某些非心血管疾病的最有效的措施；对所有吸烟的人，特别是有心脑血管疾病倾向的人均应戒烟。第67页,共83页，星期六，2024年，5月措施之四：心理平衡许多文献证实：某些心理因素与冠心病的发病率相关。其中应激、缺乏社会支持、抑郁和较低的社会经济地位等作用最为显著。这些因素通过神经内分泌系统和交感神经系统活动，影响健康生活方式。也影响生活质量和患病后坚持服药治疗。第68页,共83页，星期六，2024年，5月保持良好的心态，可有效减少心脑血管疾病的发生。减少急性应激反应可以减轻血压波动，减少脑出血和心肌缺血的发生；抑郁是冠心病人猝死预测因子之一。消除抑郁、保持乐观开朗的生活态度能够提高病人的生活质量，从而改善心脑血管病人的预后。缺乏社会支持、缺乏协调的社会行为、缺乏密切的社会关系是预测死亡危险的因素之一。给予社会支持可降低心脏病患者发生非致死性事件和心源性死亡的危险。第69页,共83页，星期六，2024年，5月其它措施：超重和肥胖控制过量饮食和饮食结构不合理饮酒静止的生活方式遗传性肥胖超重或肥胖增加发生心脑血管疾病的危险增加脂质和脂蛋白代谢紊乱增加高血压、糖尿病对心脑血管的危害第70页,共83页，星期六，2024年，5月病例林武勇,男,52岁，住院号：00105805因“反复头晕2月余”，门诊拟“高血压病”于2012.07.05入住。入院时T37.1℃，P106次/分，R20次/分，BP123/70mmHg

患者于2月余前无明显诱因下开始出现头晕，无头痛，偶伴有左侧肢体麻木感，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣，无胸闷气促,无腹痛腹胀,一直未重视，未就诊，2月来上述症状反复发作为求进一步诊治而收入院。发现“高血压病”2年，平时服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制不理想。否认药物、食物过敏及中毒史。舌红少苔，脉弦细。2012.07.06心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。腹部彩超示脂肪肝轻度。2012.07.07诉左下肢麻木感减轻血压120/90mmhg2012.07.10血压120/80mmhg2012.07.11血压120/80mmhg出院第71页,共83页，星期六，2024年，5月诊断中医诊断：眩晕（肝阳上亢）西医诊断：高血压第72页,共83页，星期六，2024年，5月治疗西医：予疏通血管，改善循环治疗，厄贝沙坦150qm，纳欣同20mgqm口服。抽血常规，电解质等中医：平肝潜阳滋养肝肾

方药天麻钩藤饮加减。第