胸部损伤-气胸、血胸、肋骨骨折的急救技术及胸腔闭式引流术

胸部损伤--气胸、血胸、肋骨骨折的急救技术及胸腔闭式引流术目录气胸的急救技术血胸的急救技术肋骨骨折的急救技术胸腔闭式引流术气胸的急救技术概念分类症状和体征影像学诊断处理气胸（Pneumothorax）Pneumothoraxisdefinedasairinthepleuralspace-thatis,betweenthelungandthechestwall.气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。病因分类自发性气胸

因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。又分为原发性气胸和继发性气胸外伤性气胸由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。医源性气胸根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸（单纯性气胸）气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。张力性气胸（高压性气胸）破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。交通性气胸（开放性气胸）破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。纵膈扑动吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动在开放性气胸中常见，能影响静脉血回流入心脏，引起循环功能严重障碍。闭合性张力性交通性破裂口自行封闭空气不再进入胸腔形成活瓣性阻塞持续开放压力稍高，抽气后不复升增高明显(正压)，下降随即复升与大气压同等无变化纵隔移位无明显不明显肺受压轻严重轻循环受影响无有无症状及体征诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功能状态有关、与年龄有关。无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭气胸量小、症状重：见于COPD少量气胸无体征典型体征望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失影像学诊断对于临床高度怀疑气胸,而普通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体。小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部X片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进行CT扫描。敏感性明显高于X片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。气胸带/同侧膈面法

采用kircher方法计算，具体方法如下：

在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。计算方法气胸压缩比例＝（B3-A3）/B3AB在轻重程度上小量气胸——肺萎陷30%以内中量气胸——肺萎陷30%-50%大量气胸——肺萎陷50%以上鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性心肌梗死急性肺栓塞肺大疱其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝急救技术治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施：保守治疗、胸腔排气、外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治疗并发症、防止和减少复发一般治疗卧床休息吸氧建立静脉通路对症：止痛、镇静、镇咳抗感染及病因治疗观察呼吸循环是否稳定1.5%/日积气量少于20%时，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化排气疗法：

适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩﹥30%以上，尤其是张力性气胸病人胸腔穿刺排气紧急排气方法胸腔闭式水封瓶引流胸腔闭式引流+负压吸引紧急排气插针位置紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。

患侧锁骨中线外侧第2肋间患侧腋前线第4～5肋间单纯抽气治疗单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选方法。

推荐使用Catheteraspirationofsimplepneumothorax(CASP)kit进行抽气治疗。Intercostaltubedrainage

任何单纯抽气或导管抽气引流治疗控制症状不佳的患者均应进行肋间置管引流术。胸腔引流负压吸引胸腔闭式引流＋负压吸引不应在安置引流管后立即使用，而应治疗48小时后仍有持续漏气或肺复张不良时才加用。外科处理策略

外科处理的两个目的：1、切除肺大泡或缝合胸膜破口；2、使胸膜融合来防止复发。对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。胸膜腔积血称为血胸（hemothorax）。血胸的急救技术根据血胸发生的原因和机制不同，创伤性血胸胸壁、肺、胸内大血管或心脏的穿透伤或钝性伤均可引起胸膜腔内积血，同时存在气胸时称创伤性血气胸。非创伤性血胸患者无外伤史，有时可有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因。非创伤性血胸很少见，可继发于胸部或全身性疾病，极少数找不到明确的引起出血的原因。按其病因分为特发性血胸、感染性血胸、子宫内膜异位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。非创伤性血胸又称自发性血胸，胸膜腔内积血→肺萎陷，纵隔移向健侧→呼吸循环功能受损。（进行性血胸）胸膜腔内短期内大量积血→去纤维蛋白作用不完善→积血凝固→血块机化形成纤维组织→束缚肺和胸廓→限制呼吸运动和影响呼吸功能。（凝固性血胸）细菌从伤口或肺破裂处进入→并发感染→脓胸。（脓血胸、感染性血胸）临床表现（一）小量血胸（胸膜腔积血量<500ml）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角变浅或消失。

中量血胸（胸膜腔积血在500—1000ml）低血容量性休克症状：P快弱、四肢冷、BP下降、气促低血容量性休克症状：P快弱、四肢冷、BP下降、气促等。视：肋间隙饱满

大量血胸（胸膜腔积血>1000ml）胸膜腔积液征象触：肋间隙增宽叩：伤侧胸部呈浊音听：呼吸音减弱或消失，心界、气管向健侧移位（二）血胸并发感染：高热、寒颤、疲乏、出汗、WBC升高等表现。诊断1胸部X线：胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位。2胸膜腔穿刺抽得血液。3外伤史4内出血征象5胸膜腔积液征象进行性血胸持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定，胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时；血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容持续降低，引流液的血红蛋白量和红细胞技术与周围血相接近，且迅速凝固处理原则

小量：可自行吸收非进行性血胸早期行胸穿中量—大量：胸腔闭式引流立即开胸止血进行性血胸补充血容量，防治休克凝固性血胸：剖胸清除积血，抗感染。手术治疗吸氧建立静脉通路对症：止痛、镇静、镇咳抗感染及病因治疗观察心电监护呼吸循环功能是否稳定手术治疗维持呼吸功能肋骨骨折的急救技术肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1~3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4~7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8、9肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。间接暴力

胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。

混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。反常呼吸（paradoxicalrespiration）反常呼吸运动是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，胸壁失去完整肋骨支撑而软化使所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降;反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。在胸外伤时，多处多根肋骨骨折时，胸廓的完整性遭到破坏，导致胸部伤处软组织失去胸廓的支撑，出现反常呼吸，即随呼气外凸，吸气时凹陷，又被称为连枷胸（flailchest）。并发症气胸、血胸、肺损伤、血管损伤等诊断要点1.患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。2.深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧。3.有明显的压痛或畸形，有时可摸到骨擦音。4.胸廓挤压试验阳性：两手分置于胸骨和胸椎，前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛。诊断要点5.患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。6.X线/CT检查可明确骨折部位及骨折根数。注意：必要时可作胸部X线透视或拍胸片，以明确是否有胸内并发症的存在。小儿肋骨弹力较大，受伤也不易骨折，但内脏损伤可能严重，必须详细检查。治疗原则有效控制疼痛肺部物理治疗早期活动治疗目的：促进肺功能恢复治疗方法闭合性单处肋骨骨折：可采用多头胸带和弹性胸带固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目的。治疗方法闭合性多根多处肋骨骨折：有效阵痛和呼吸管理若多发肋骨骨折合并胸内严重损伤者，常使气体交换不良，分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫绀等，可使用气管切开术进行吸痰及给氧，改善气体交换，提高呼吸效能。开放性多发肋骨骨折积极性手术治疗胸腔闭式引流胸腔闭式引流术【概述】胸腔闭式引流术是利用患者呼吸时和引流瓶低位液封形成的胸膜腔内与外界压力差，将胸腔内的积液或者积气引流到体外，平衡胸膜腔内压力，复张患肺，抑制纵隔摆动，恢复并稳定血液循环的操作技术。目前国外出现了液封瓶与负压吸引器组合的引流装置，能到达尽快解除胸腔内积气积液对正常组织的压迫，在创伤性气胸如开放性或张力性气胸的急救中更具优势。【适应证】气胸：中大量气胸。创伤后气胸包括开放性气胸。张力性气胸紧急穿刺减压后。在机械通气治疗中出现的气胸，需要继续机械通气者。气胸合并生命体征不稳定的患者，应在复苏治疗同时行闭式胸腔引流。胸腔积液：大量胸腔积液需持续并彻底引流者，如恶性胸水。血胸中等量以上或需持续排血者。乳糜胸。脓胸或支气管胸膜瘘。其他：开胸或胸腔镜术后。胸膜粘连术。食管破裂合并胃液返流入胸膜腔者。拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。【禁忌证】绝对禁忌征：肺脏壁胸膜完全粘连。相对禁忌征：可于不良状况纠正后，行胸腔闭式引流。凝血功能障碍、血小板严重减少或者正在接受抗凝治疗等有出血倾向者。肝性胸水，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失。结核性脓胸。【设备与用物】胸腔引流包（内有中弯血管钳

4

把、线剪

1

把、刀柄

1

把

﹑刀片

1

块、持针钳

1

把、三角针

2

根、1号丝线

1

卷、4

号丝线

1

卷、中单

4

块、巾钳

4

把、小消毒杯、棉球、纱布、弯盘）﹑手套两双﹑治疗盘（含有

1%有效碘的碘伏溶液

﹑胶布、注射器两只）、1%利多卡因一支。引流系统：单瓶系统：最基本的引流方式，主要靠重力引流，单瓶兼具水封及收集瓶两种功能。缺点是为若引流液过多，升高的液面将影响引流效果与患者呼吸，因此需经常更换引流瓶。双瓶系统：连接患者胸部引流管的第一瓶为收集瓶，第二瓶为水封瓶。三瓶系统：三瓶分别为收集瓶、水封瓶及负压瓶。除重力原因外尚利用负压原理，应用于须引流较多空气或液体者。主要适用于闭式胸腔引流后，水封瓶内可见连续气泡冒出，胸膜破口未闭合的情况。无水系统：具有单向活瓣设计，以重力或负压引流，无需无菌水设置。准备胸腔引流管或套管针。表

1

胸腔引流管选择表。胸腔积液24-28F气胸28-32F脓胸32-36F【操作流程与说明】操作流程说明一、患者准备患者术前评估：患者基础状态：包括心率，血压以及呼吸等。疾病相关：认真了解病史，根据

X

线胸片、CT

等影像学资料以及超声检查定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。充分与患者及家属解释胸腔闭式引流的目的，操作过程及可能的风险。签署知情同意书并取得患者的信任与配合。二、操作者与用物准备清点用物，确定用物在有效期内。单瓶系统建立：无菌技术打开引流瓶盖；将无菌生理盐水倒入胸腔引流瓶中，是引流瓶长管埋于液面一下

1-2

cm（约为

200-300

ml）。盖紧引流瓶盖，以无菌胶布密封连接处。于引流瓶外标记引流开始前液面。三、操作步骤体位：气胸患者常取坐位或者半卧位，双手抱头；胸腔积液患者常规取半卧位，双手抱头，患侧背部垫高，朝向操作者。切口选择：气胸一般选择患侧锁骨中线第二肋间；胸腔积液引流切口一般选择在第

7-8

肋腋中线附近；局限性气胸根据影像学资料标记切口，并术中保持检查时的体位。消毒铺巾准备：术者戴无菌手套，消毒碗中放入数个棉球，助手倒入含有

1%有效碘的碘伏溶液。消毒：以碘伏棉球，以切口为中心向外周皮肤消毒，消毒范围

30cm，消毒两次，范围逐次缩小。铺巾：常规顺序铺巾，四周以巾钳固定。麻醉:皮内麻醉：抽取

1%

利多卡因

3-5ml，切口中点入针，注射形成皮丘，后从皮丘平行入针，沿切口方向麻醉切口皮肤。深层麻醉：沿肋骨上缘逐层向深层麻醉，直至胸膜。麻醉过程中，每次注射利多卡因时注意回抽，无鲜血或者液体抽出方可注射麻药。张力性气胸应立即安置引流或者穿刺减压。开放性气胸应以凡士林纱布封闭创口，使其转变为闭合性气胸。对于合并多根多处肋骨骨折有反常呼吸的患者，应固定胸壁消除反常呼吸运动后选择合适的部位行本操作。如外伤性血胸应在及时液体复苏治疗的同时行本操作。保持胸膜内负压在-1-2

cmH2O2操作之前嘱患者尽量不要深呼吸或者咳嗽，以免操作时造成刺破脏层胸膜，导致医源性气胸。欧美等国家闭式胸腔引流，无论积气或是积液，其切口点多选择在“安全三角”，其前侧为胸大肌外侧缘，下部为乳头水平线，后侧为背阔肌前缘（对应位置为腋前线，第四、五肋间）。尔后根据患者病变性质调整置管方向以达到充分引流和美观的效果。如有鲜血抽出并体外凝集，考虑为麻醉损伤血管，应拔针、压迫、待出血停止后更换穿刺部位或者方向再行切皮：沿肋间做长约

1.5~2cm

的切口。分离：用中弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。留置引流管：用止血钳撑开，扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送人胸腔，其侧孔应在胸内

2~3cm

左右。连接水封瓶：引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。固定：缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。局部消毒，以凡士林纱布密封引流管四周，无菌纱布覆盖，宽胶布加压固定。引流瓶放置：引流瓶放置于安全位置并固定，保持引流瓶低于胸腔约

50cm。也可选择套管针穿剌置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拨出针芯，引流管就留在了胸腔内。另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5~7cm，切开胸壁肌肉，显露肋骨，切开骨膜，剪除一段

2~3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸除脓液，分开粘连，安放一较粗的闭式引流管。2~3

周后如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。四、术后处理。术后评估：症状：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽及泡沫痰等症状。体征：呼吸音减弱，血压下降等辅助检查：胸部

X

片，确认引流管位置合适。引流：观察引流液的性状与量，注意水柱有无波动。如水柱无波动，提示引流不通，或肺已膨胀，应经常挤压引流管，防止管腔阻塞。有效引流：患者多取半卧位，以利于呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。转运固定：运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。四、拔管。拔管指针：胸腔积液或开胸术后：引流量每日小于

200

ml，且颜色清亮。机械通气者，要求已停止机械通气，且气胸完全吸收。气胸：24

小时内无明显气体排出。麻醉。使用血管钳刺破胸膜时需要特别小心，以免损伤胸内脏器，避免损伤肋下神经血管。以两把血管钳分别夹闭引流管的近端与最远侧孔下

5-6cm，以利于引导并掌握引流管插入深度。确定侧孔位于胸壁内。脓胸，要求胸内感染已完全控制。X

线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管：消毒切口及置管近端

15

cm，由中心向外周，消毒

3

次。b)

拔管时嘱病人深吸气后屏气或者深呼气后屏气，剪掉固定缝线，迅速拔除引流管。对于机械通气患者应根据呼吸机波形，与呼气末拔除引流管。建议拔管时两人配合，操作者剪断缝线后拔管，助手迅速以凡士林纱布密封创口，减少气胸发生的风险。目前研究未发现吸气末与呼气末拔管对于患者的预后及并发症的风险有明显影响。暂缓拆除皮肤缝线，避免空气漏人胸腔内。c)

凡士林纱布与敷料紧密盖住引流口，以胶布加压固定。3.

拔管后观察：病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，复查胸部

X

片，查看肺膨胀情况、有无无漏气。【注意事项】无菌操作：整个操作过程中，应严格遵循无菌原则，避免胸腔内感染。保持管道的密闭。使用前注意引流装置是否密封，可用胶条增加管道连接处密封。胸壁引流管周围，用凡士林纱布包盖严密。更换引流瓶时，必须应用止血钳双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。维持引流通畅。胸腔闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面

60

cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。每

30-60

分钟检查引流管通畅性并挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动

4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。引流管挤压方法为：止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管或上端排液管。然后打开止血钳，使残留于管腔内的凝块或者引流液排出。观察记录。观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于

80

ml/day，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。气胸引流时，如无气泡冒出，但患者症状为缓解，要警惕导管不通畅或者部分滑出胸膜腔，须及时更换导管。如采用闭式负压吸引宜连续，如经过

12

小时肺仍未复张，应查找原因。每

3

天以无菌技术更换一次引流瓶，但如果引流量过多影响引流效果或引流物有感染性，则按需更换。【并发证及处理】胸腔闭式引流并发症包括出血，胸腔内感染，复张性肺水肿，胸膜反应，肺不张