腰椎管狭窄症中医护理查房

脊柱科中医特色护理查房2021年01月21日——腰椎管狭窄症中医护理查房目录CONTENTS一、病史汇报二、床旁查体三、护理问题及护理措施四、护理效果评价五、讨论壹病史汇报12一般资料3入院评估4诊疗经过用药护理一、病史汇报姓名：程××性别：女年龄：51岁身高：153cm体重：65kg发病节气：不详婚姻：已婚职业：居民民族：汉族学历：初中出生地：四川省绵阳市北川医疗经济：居保主诉：反复腰部疼痛4+年，加重伴右下肢疼痛麻木不适2+年，加重1+月一、病史汇报——一般资料

1、个人资料2、现病史入院前4+年开始反复出现腰部疼痛不适，疼痛为酸胀痛，劳累后疼痛加重，经卧床休息，口服止痛药后症状缓解。1+月前症状加重，患者为求进一步治疗，到我院就诊。一、病史汇报——一般资料2+年前疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木不适，间歇性跛行，疼痛为放射痛，自大腿后方放射到小腿前外侧，足背，治疗后症状无缓解4、个人史:5、月经及婚育史：6、家族史:自诉慢性胃肠炎多年，未正规治疗，2020.6因前庭神经元炎住院治疗后好转，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史；否认传染病病史，自诉磺胺、甲硝唑过敏。预防接种史不详。否认疫区居住、生活史，居住条件可，否认吸烟饮酒史。适龄结婚，育有2儿1女，配偶及子女均体健。否认家族传染病及遗传病史。3、既往史:一、病史汇报——一般资料评估内容评估结果望诊望神神志清楚望色面色少华望形形体正常望态形态可望舌舌紫暗，有瘀斑，苔薄白望皮肤皮肤无黄染等异常闻诊闻声音语声清晰，气息均匀闻气味无口臭及异常体味切诊脉诊脉沉涩评估内容评估结果问诊一问寒热无畏寒发热二问汗无汗出，无自汗及盗汗三问头身无头晕头痛四问便大小便可五问饮食纳可六问胸腹无不适七问聋无耳聋耳鸣八问渴无口干、口渴九问旧病自诉磺胺、甲硝唑过敏十问经期经期正常，无痛经一、病史汇报——入院评估患者因“反复腰痛伴右下肢麻木2+年，加重1+月”入院，四诊合参，本病当属传统医学之“痹病”的范畴。风湿瘀滞，气血运行不畅，阻滞气血运行，发为腰痹，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，舌下脉络丛稍迂曲，脉沉涩，四诊合参，辩证为“血瘀气滞证”。辨证分型体格检查T:36.7℃P:72次/分R:20次/分BP:144/94mmHgNRS:3分（轻度疼痛）Barthel：75分（轻度依赖）压力性损伤：18分（低危）跌倒坠床：15分（低危）VTE:2分（低危）入院评估——体格检查专科检查L4-S1椎棘突压痛（+）、叩击痛（+）右侧椎旁肌肉压痛（+）右侧臀部压痛（+）右小腿前外侧及足背痛觉、触觉稍减弱其余正常入院评估——专科检查入院评估——实验室检查项目结果红细胞沉降率22（偏高）r-谷氨酰基转移酶36U/L（偏高）二氧化碳29.1mmol/L（偏高）梅毒螺旋体特异抗体120.79COI（+）尿液结晶53.6/ul（高）入院评估——辅助检查

DRMRIMRI中医诊断

腰痛病（血瘀气滞证）西医诊断1.腰椎管狭窄症：L4/5，L5/S1椎间盘突出2.腰4、腰5椎体退变性滑脱3.腰4-骶1椎体失稳一、病史汇报——入院诊断4.慢性胃肠炎于2021-01-0508:50步行入院，术前给予灸法、低频脉冲电治疗、中药塌渍、埋针、腰椎牵引等专科治疗，完善相关检查。于01-08在全麻下行“腰椎后路切开减压植骨融合复位内固定术”，术毕于12:40入AICU，于15:40安返病房。患者生命体征平稳。血浆管及尿管通畅在位。0102一、病史汇报——诊疗经过03于01-1211：00拔除尿管，患者小便自解，淡黄清亮，量可。1-1303:00患者小便不能自解，经诱导排尿无效，遵医嘱予以保留导尿,1-15拔除完整性血浆引流管，1-16指导患者佩戴支具下床活动，1-17拔除完整尿管，患者小便自解，淡黄清亮，量可。用药时间药名及用法作用观察要点术前用药///术后用药头孢唑林钠2givgttq8h抗感染无异常反应发生奥美拉唑钠40mgivgttqd抑酸护胃无异常反应发生氯诺昔康8mgivgttbid消炎镇痛无胃肠道反应发生地塞米松钠10mgivgttqd抗炎消肿无胃肠道及神经系统反应发生疗伤胶囊口服1.2gtid活血化瘀无出血反应发生加味八珍口服液口服20mltid补益气血无异常反应发生加吧喷丁胶囊口服

0.2g

bid消炎止痛无异常反应发生盐酸曲马多片口服

100mgbid止痛无异常反应发生氯化钾注射液口服10mltid维持电解质平衡无异常反应发生甲钴胺片口服0.5mgtid营养神经无异常反应发生艾司唑仑片口服1mgqn镇静安神无异常反应发生强的松片口服10mgqd抗炎无感染反应发生尼美舒利分散片口服0.1gbid消炎止痛无胃肠道反应发生奥美拉唑肠溶胶囊口服10mgbid抑酸护胃无异常反应发生一、病史汇报——用药护理贰床旁查体叁护理问题及护理措施四、护理问题1.脑脊液漏：与手术创伤有关2.癃闭：与长期留置尿管及排尿形式改变有关3.不寐：与担心愈后有关4.疼痛：与手术创伤及术后气滞血瘀有关5.自理能力下降：与术后气血亏虚及卧床有关6.躯体移动障碍：与术后气血亏虚及体力与耐力降低有关7.情志不畅：与知识缺乏、担心疾病预后，肝郁气滞有关8.有管道滑脱的风险：与留置血浆管及尿管有关9.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床伤气，气血运行不畅有关10.潜在并发症：出血、椎间隙感染、神经根粘连、深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、便秘01.脑脊液漏：与手术创伤有关护理目标：患者引流量逐日减少，无头痛等不适护理评价：患者引流液逐日减少，无头痛、头晕等不适，于1-15拔除完整血浆引流管，伤口敷料清洁干燥。①引流方式:遵医嘱血浆引流管去负压，血浆引流管予以二次固定。避免折叠、扭曲，保持引流通畅。班班交接。②观察引流液的色、质、量。如24h内＞300ml，或引流液呈鲜红色等异常情况，及时通知医生并配合处理。③病情观察：重点观察患者生命体征。及时询问患者感受：有无头痛、头晕、恶心、呕吐等低颅内压现象。④体位指导：协助患者取俯卧位，或头低足高位，侧卧位为辅，尽量不要仰卧位。⑤嘱其多饮淡盐水。1g食盐（约1粒黄豆大小）兑入100ml水中。⑥遵医嘱按计划补液。观察穿刺部有无血肿、有无静脉炎、胃肠道反应等。⑦予以情志护理。向患者及家属讲解脑脊液漏相关知识，增强信心。四、护理措施患者术后血浆引流量四、护理措施日期01-0801-0901-1001-1101-1201-1301-14量（ml）37040035035050105色淡红淡红淡红淡红淡红淡红淡红质淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性02.癃闭：与长期留置尿管及排尿形式改变有关护理目标：患者小便自解护理评价：1.17拔除完整性球囊尿管，患者小便自解，淡黄清亮，量可。①遵医嘱在无菌操作下行保留导尿。②心理护理，向患者及家属讲解癃闭的相关知识，消除其焦虑情绪。③提供排尿的环境。排尿时遮挡床幔，保持安静。④调整体位和姿势。嘱家属在其排尿时抬高床头30°。⑤利用条件反射诱导排尿，如听流水声、用温水冲洗会阴。⑥腹部穴位按摩、热敷病人下腹部，解除肌肉紧张。⑦埋针治疗：中极、曲骨、三阴交穴等刺激排尿。⑧多饮水。每日饮水量达2000ml，起到自然冲洗的作用，每日会阴护理两次，防尿路感染。四、护理措施目的时机、频次注意事项促进肠蠕动，强健脾胃，疏通经络、调和气血。每日三组，可在晨起、午睡醒后、睡前进行，每组60次顺时针按摩，手法轻重适宜，既能刺激肠蠕动，又不产生不适感。腹部穴位按摩·治疗目的：穴位刺激，调节脏腑气机埋针治疗·取穴部位：双侧中极、曲骨、三阴交·治疗频次：隔天一次。·按压方式：每天三次，间隔时间4小时。每次每个穴位按压10-20下。·注意事项：保持治疗部位皮肤清洁干燥，询问患者治疗感受，如有刺痛、瘙痒等及时告知。

03.不寐：与担心预后，肝气不舒有关护理目标：患者夜间睡眠改善。护理评价：1.16患者自诉夜寐安宁①评估患者睡眠差，入寐难，易醒。②白天集中安排治疗；夜间保持病室环境安静；巡视病室做到“四轻”（说话轻，走路轻，操作轻，开关门窗轻）。③中医特色治疗：耳穴埋豆治疗。④五音疗法：患者阴虚火旺，肝阳扰动，气郁不舒，依据“五音入五脏”，向患者推荐《胡笳十八拍》，解郁养肝，每天3次，晨起、午睡前、晚睡前，每次15分钟。⑤浴足疗法：睡前温热水敷脚或泡脚，温度38-41℃，1次/d，每次20min，防烫伤。⑥1.13遵医嘱予以艾司唑仑1mgqn。观察用药疗效。⑦向患者及家属介绍成功病例，消除其焦虑情绪。四、护理措施治疗目的：镇静安神耳穴埋豆取穴部位：双耳肾、神门、交感、心按压手法：每天三次进行按压（睡前加强），采用对压法，手法轻柔重压，每个穴位按压1-2分钟。

04.疼痛：与手术创伤及术后气滞血瘀有关护理目标：患者疼痛减轻或消失护理评价：1.16患者术区NRS评分0分，1.18自诉骶尾部胀痛，NRS评分为2分，1.20诉左下肢酸痛，NRS评分2分。

①疼痛评估：患者术区胀痛，NRS评分为4分。

②限制家属探视，提供安静舒适的环境，协助取舒适体位。（俯卧位为主，侧卧位为辅，进食时床头抬高30°约一拳头高）③遵医嘱镇痛泵止痛，静脉输注氯诺昔康8mgbid消炎止痛,观察穿刺点有无红肿及静脉炎。④遵医嘱予以低频脉冲电治疗及中药塌渍(双侧腰背部），防止电击伤及烫伤。

⑤心理疏导：鼓励说出疼痛感受。可通过深呼吸听舒缓轻音乐《流水》等分散注意力，以减轻疼痛。四、护理措施骶尾部及左下肢疼痛病因①患者自身疾病影响：患者为L4.L5椎体退变性滑脱，椎体滑移引起的牵拉痛。②手术伤口牵扯引起疼痛。③术中对神经牵拉引起的神经痛。④内固定所致僵硬感。⑤神经炎症反应所致。05.自理能力下降：与术后气血亏虚及卧床有关护理目标：患者基本恢复自我照护能力护理评价：1.20患者自理能力评分75分（轻度依赖）①患者术后Barthel评分为20分，重度依赖。②将床头呼叫器、常用物品放于患者可及之处。③鼓励患者在床上做力所能及的事，如穿衣，吃饭、漱口等，给予生活上的必要照顾，逐步恢复自我照护能力。④用药护理；遵医嘱口服加味八珍口服液20mltid，补益气血。⑤饮食调护：指导宜进食益气补血之品，如红枣、桂圆、莲子、枸杞等，汤剂：木耳生姜红枣汤等。四、护理措施06.躯体移动障碍：与术后气血亏虚及体力与耐力降低有关护理目标：病人在帮助下/能够独立进行躯体活动护理评价：患者在帮助下可进行躯体活动①将床头呼叫器、常用物品放于患者可及之处。②教会患者轴线翻身及坐、卧、行的正确姿势。③指导患者行功能锻炼，如股四头肌等长收缩练习，上肢手抓拿，加强肌肉强度。④饮食调护：指导宜进食益气补血之品，如红枣、桂圆、莲子、枸杞等，药膳方：人参当归乌鸡汤汤剂：木耳生姜红枣汤，增强体质。四、护理措施07.情志不畅：与知识缺乏、担心疾病预后，肝郁气滞有关护理目标：患者能掌握疾病相关知识，畅情志护理评价：患者基本掌握疾病康复知识，情绪稳定①讲解疾病康复相关知识：生活起居、用药护理、饮食调护、功能锻炼。②讲解疾病成功案例，增强战胜疾病信心。③教会患者调节情绪，遇事保持心态平和。四、护理措施3.自我防护：不宜久坐，避免弯腰、负重、提重物，如需弯腰最好采取屈髋屈膝，下蹲式减少对椎体的压力。4.指导正确的咳嗽、打喷嚏的方法，保持大便通畅，避免诱发和加重疼痛。1.慎起居，避风寒:避免腰部受凉；生活起居顺应四时变化，做到春夏养阳，秋冬养阴。春、夏季夜卧早起，秋、冬季早卧晚起。2.支具佩戴与活动：佩戴腰围时，要先佩戴好腰围后再坐起或下床，卧下后再取下掉腰围。术后一月内以卧床休息为主。健康指导生活起居2.服药期间忌生冷、肥甘厚腻之品。3.观察用药疗效及不良反应。4.口服药宜饭后半小时。健康指导——用药指导1.指导患者按时、按量服药。用药指导

健康指导——饮食调护1.术后24h指导病人行股四头肌等长收缩练习，每日3组，每组20次。

健康指导——功能锻炼2.踝泵练习，每日3组，每组15-20次，防止肌肉萎缩，增强机体循环功能。3.直腿抬高练习，每日3组，每组20-30次，抬高的幅度：从30°开始，逐渐增大，直到抬高60°，两腿交替进行，可促进局部血液循环、减轻炎症反应、利于水肿消退、预防术后神经根粘连。

健康指导——出院指导08有管道滑脱的风险：与留置血浆管及尿管有关护理目标：患者住院期间未发生非计划拔管事件护理评价：患者未发生非计划拔管事件①妥善固定：血浆引流管及尿管行二次固定。②讲解管道维护知识：指导患者翻身时不要牵拉引流管，如有特殊，立即告知医生护士。③加强巡视，做好交接。④加强患者及家属管道滑脱风险意识。四、护理措施09.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床伤气，气血运行不畅有关护理目标：皮肤完整无破损护理评价：目前患者未发生压力性损伤。①体位护理：教会患者轴线翻身，2h/次，避免不良体位，如半坐卧位；②鼓励主动运动：术后当天：踝泵运动，每日3组，每次15-20次，直腿抬高运动，每日3组，每次15-20次。③保持受压部位清洁、干燥，避免潮湿因素。④指导家属轻手法按摩受压部位，促进血液循环。⑤饮食调护：指导患者宜进食活血化瘀、补益气血之品，如红枣、桂圆、莲子、枸杞、山楂、白萝卜、黑木耳等。膳食方：红枣桂圆莲子粥等。四、护理措施10.潜在并发症：出血、椎间隙感染、神经根粘连护理目标：患者住院期间无并发症发生护理评价：目前患者无出血、感染、神经根粘连发生①严密监测生命体征，面色、神志等，密切观察敷料的情况，观察血浆引流的量、性质、颜色，如有大量鲜红血液引出、敷料渗液等，及时报告医生处理。②观察患者腰腿疼症状缓解后，是否复发，并出现腰及下肢痉挛性抽痛、体温升高等症状。③观察患者双下肢感觉运动情况，有无肢体麻木等现象。四、护理措施10.潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、便秘护理目标：患者住院期间无并发症发生护理评价：目前患者无深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、便秘发生④鼓励早期活动：术后当天可行双下肢直腿抬高、踝泵运动，每天3组，每组30下，循序渐进。⑤注意保暖，防外感。教会患者正确咳