临床用血新策略

临床用血新策略

临沂市红十字会中心血站

陈晓建

一、血站基本情况二、采供血工作情势分析三、相关法律法规规范四、科学合理安全有效输血五、临床用血评价血站基本情况

血站是采集、提供临床用血的机构，是不以营利为目的的公益性组织。直属市卫生局领导的公益性卫生事业单位，纳入财政预算，实行收支两条线管理，全部收入由医院直接上缴财政。血站根据事业发展需要，每年向财政申报预算项目，经市人大批准后执行。财政、审计、物价等部门定期对血站进行例行检查。

血站的职责开展无偿献血者的招募血液的采集与制备临床用血供应医疗用血的业务指导供血区域范围内血液存储的质量控制

主要业务科室构成外采科、内采科、检验科、成分制备科、献血科、供血科、质控科、输血研究室。我市采供血情况2011年共采集全血78886人次、138148单位（27.6吨），增长11%；采集血小板3760人次、4797单位，增长35%。2012年上半年采集全血40080人次、约14.3吨。采集血小板2131人次、2875单位。血液供应和血液安全血液供应--采血量平均增长12%血液供应--自愿无偿献血人次（万人）血液供应挑战--血液供应保障水平基础薄弱按发达国家标准计算年需血总量为10920吨，我国用血总缺口7609吨。我国用血情况与发达国家差距

WHO标准年人均用血量8ml我国现状2010年采年人用血量3ml血液供应挑战--采供血服务需求快速增加

无偿献血的挑战—面临难题一是政府动员和支持力度不够二是社会参与度低、存在认知偏差三是无偿献血招募能力需要提高四是血站工作人员积极性的调动临床合理用血的挑战—2009年某省调查临沂市采供血历年数据注:红细胞类U造成血液供应紧张的原因一、无偿献血基础薄弱，千人口献血率低于中高收入国家水平和WHO推荐的标准。二、临床血液需求的快速增长,超过了采供血机构发展速度。三、仅靠卫生行政部门和血站系统开展宣传，效果不显著。四、血液使用不合理加剧了采供血需求矛盾。相关法律法规规范18血液管理法律体系框架

18

无偿献血一般血站临床用血法律《中华人民共和国献血法》法规山东省实施《献血法》办法规章全国无偿献血表彰奖励办法（2009年修订）血站管理办法医疗机构临床用血管理办法行政文件血站基本标准临床输血技术规范（2011版）（正在修订）血站（实验室）质量管理规范医疗机构输血科（血库）质量管理规范（正在制订）技术标准和指南

血站技术操作规程（2012版）血液制品临床应用指导原则（拟制订）献血者健康检查要求GB18467-2011临床输血指南（血液、肿瘤、麻醉、心血管、器官移植等）（拟制订）全血及成分血质量要求GB18469-2011《山东省医院临床输血管理规程（试行）》

输血医学常用术语WS/T203-2001《山东省医院输血科（血库）基本标准》

《中华人民共和国献血法》第十六条医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血。国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。《医疗机构临床用血管理办法》

（卫生部令第85号）自2012年8月1日起施行。第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。《医疗机构临床用血管理办法》第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。《医疗机构临床用血管理办法》第十三条医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。《医疗机构临床用血管理办法》第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量，由相应专业技术职务任职资格医师申请、审批，方可备血：＜800ml，中级以上医师申请，上级医师核准签发。800~1600ml，中级以上医师申请，上级医师审核，科室主任核准签发。≥1600ml，中级以上医师申请，科室主任核准，报医务部门批准。《医疗机构临床用血管理办法》第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。第二十四条医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。《医疗机构临床用血管理办法》第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。《医疗机构临床用血管理办法》法律责任

第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。《临床输血技术规范》第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。第七条术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。《《临床输血技术规范》附件》附件一成分输血指南附件二自身输血指南附件三手术及创伤输血指南附件四内科输血指南附件五术中控制性低血压技术指南附件六输血治疗同意书附件七临床输血申请书附件八输血记录单附件九输血不良反应回报单《山东省医院临床输血管理规程（试行）》第十五条建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。第十八条三级甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为100%，其他医院全血、成分血申请单审核合格率为≥80%。《山东省医院临床输血管理规程（试行）》第二十二条三级甲等医院全血和成份输血适应证合格率≥90%，其他医院全血和成份输血适应证合格率≥70%。第二十五条符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率（与手术科用细胞成分血量相比）≥25%，二级医院自身输血率≥10%。卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》第三章患者安全确立查对制度，识别患者身份(五)使用"腕带"作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量管理组织有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》七、麻醉管理与持续改进建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。十八、输血管理与持续改进落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进

(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。第七章日常统计学评价指标(四)住院患者安全类指标。6.输血∕输液反应发生率。(五)髋关节置换术(ICD9-CM-3

81.51-52)、膝关节置换术(ICD9-CM-3

81.54)。4.手术输血量。卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）一、输血管理组织二、输血患者身份识别三、麻醉科与输血科的有效沟通，合理安全用血。四、输血管理与持续改进五、临床护理质量管理与改进六、检验科：输血管理制度，成分输血率≥90%，红细胞使用率≥80%。科学、合理、安全、有效输血发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml红细胞输注指征：Hb＜60g/L代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规协和、湘雅医院的用血情况2009年北京协和医院手术量35000台，红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U2009年湘雅医院手术量35000台，红细胞总量34988U，平均每台手术1U，2010年手术量36600台，平均0.81U红细胞的输注指征外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L中度以上贫血患者术前24h纠正贫血至Hb70~80g/L胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb≥100g/L或Hct≥0.30主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70~100g/L红细胞输注无效的判断标准患者输注红细胞后，Hb升高不理想Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低无持续失血未见隐形失血无溶血性输血反应血小板的输注指征Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输注Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血血小板的输注指征Plt＞50×109/L无需输注Plt10~50×109/L酌情输注Plt＜10×109/L立即输注冷沉淀的成分Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF因子（血管性假血友病因子）纤维蛋白原纤维结合蛋白冷沉淀的输注指征甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）DIC低凝期VitK依赖性凝血因子缺乏严重感染患者，特别是感染导致的DIC输血指征一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛中国人600~800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能“少量血”的判断标准没有明确指征的红细胞输注输注剂量≤3U“搭配血”的判断标准凝血功能正常的患者红细胞输注＜6U红细胞输注和血浆输注反复轮替大量失血的定义

24小时内失血量≥循环血容量3小时内失血量＞1/2循环血容量出血速度＞150ml/min大量输血的定义（中国）红细胞输注剂量＞10U输血总量＞2000ml大量输血大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注＞20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温大量输血的凝血病理输血量＞2500ml即有出血倾向输血量＞5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ大出血的抢救大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正早期血浆和血小板治疗，可以改善预后维持至少40%的血浆凝血因子和血小板计数50~100×109/L，通常能保持正常的凝血功能控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案

是一个预先制定好的血液成分输血方案旨在出现大出血的急性复苏阶段，在紧张的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发放血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍。大量输血方案

斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U冰冻血浆（必要时加输冷沉淀）、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案

德克萨斯大学西南医学中心MTP：由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP输血科立即准备血液和分发每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡大量输血方案MTP的启动时机：预计总需求RCC＞10U输入RCC＞5U，出血没有得到控制存在明显的出血性休克和进行性出血的证据大量输血方案

6:4:1更接近Hct40%的全血成分注意不同国情，不能简单套用国外模式全血在MTP中的作用MTP的目标Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纤维蛋白原＞1.0g/LMTP的实施效果提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题减少了血液成分的浪费血小板比例是MTP成功的重要因素

大量输血指导方案

——摘自《中国输血杂志》

2012年第七期

大量输血操作程序（摘要）目的操作备注恢复血容量建立外周及中心导管；保证输液（血）通畅；液体、血液预温；避免血压过低或尿量过少（＜0.5ml.kg.h-1）大口径导管尽早输注血液制品患者保温联系参与人员主管医师、麻醉医师、输血科人员、血液病专家高年资医师参与负责专门记录人员及安排ICU病房阻止出血外科或产科尽可能及早干预；放射介入干预大量输血操作程序（摘要）实验室检测血常规（RBC、Hct、Plt）血凝试验（PT、APTT、INR等）血生化、血气输血检测标准明确的患者血样标识输血后的重复实验结果排除体腔干扰确保准确标识提供血液成分前得到可用的实验结果保持Hb＞70g/L评估创伤危险程度回收血液减少异体输血ABO血型用温血快速输注，流速＞50ml/kg/h成人渗出血液回收≤10min输注红细胞悬液输血前完成交叉配血交叉配血后发出保持Plt＞75×109/L预见性Plt＜50×109/L说明已经输注2个循环血量允许的安全阈值是确保Plt＞50×109/L大量输血导致的死亡率对全国不同地区20家3级综合医院2年间外科住院患者大量输血的调研资料显示，无论在≤24h还是在≤72h，大量输血患者RBC输注量≥10u后，其死亡率随RBC用量而增加。≤24h输注RBC10-40U,死亡率从6.04%上升到38.89%,≤72h输注RBC10-40U,死亡率从5.23%上升到28%。大量输血血小板计数Miller研究认为：大量输血时，血小板稀释性的减少导致凝血功能的障碍。调查结果显示，大量出血时血小板的实际检测值与理论计算值不符，实验检测值高于计算预测值。如：输注红细胞悬液25u后血小板的实测值为60×109/L，而预测计算值为20×109/L。分析原因是由于体内脏器（如脾、肺、肝脏）储存的血小板释放及骨髓的提早动员使血小板尽早进入血液循环，抵消了血液的稀释作用。建议：大量输血时，应及时检测血小板数量并根据临床情况综合考虑，提前预约机采血小板。大量输血时血浆与红细胞比例大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4u后，应加输血浆，其血浆与红细胞悬液比例为1：1～2（100ml血浆为1U）如果FIB(血浆纤维蛋白原

)＜1.0g/L，应考虑输注冷沉淀。科学合理用血几点建议严格执行相关法规及规范，尤其是《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》。组织科学合理用血专题培训，更新输血观念，树立节约用血意识。。制定完善相关临床输血制度并严格执行。查看病历资料，掌握输血指征，控制和指导临床用血。对大出血病人制定MTP输血抢救方案，合理使用血液成分，做到少用血，提高抢救成功率。广泛开展回收式自身输血新技术。定期检查用血病历，对于不合理用血案例与用血医师沟通，并上报到临床输血管理委员会。输血科参与会诊及抢救病人，指导临床科学合理输血。特别提示：

对于择期手术患者临床输血时，需要提高血红蛋白含量到基本正常水平后进行手术，可减少异体血液输入，保证输血安全，减轻病人负担。临床用血评价《医疗机构临床用血管理办法》第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。医院对科室进行评价

医院对医师进行评价医师对病人输血前评价医师对病人输血后评价医院对科室进行评价↑医院对医师进行评价↑医师对病人输血前评价↑医师对病人输血后评价↑医院临床输血评价基础输血前评价？输血中评价？输血后评价？输血前评价------输血适应性输血中评价------输血安全性输血后评价------输血有效性输血适应性评价一、红细胞制剂输注1.手术病人（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂（2）血红蛋白＜70g/L，应予以输注红细胞制剂（3）血红蛋白70-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂2.非手术病人（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂（2）血红蛋白＜60g/L，应予以输注红细胞制剂（3）血红蛋白60-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂二、血小板制剂输注?三、血浆输注?四、冷沉淀输注？特殊情况下输血适应性评价如：大出血、慢性肾功能衰竭、肝硬化（失代偿期）、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、弥散