严重创伤病人的麻醉处理

严重创伤病人的麻醉处理严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至年，这一数字将超过800万人严重创伤患者的病情特点病情紧急病情严重病情复杂疼痛剧烈饱胃选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长国内冷沉淀制剂每100ml内约含2g纤维蛋白原第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:2肌松药的剂量通常并不减少诱导前建立两条粗静脉通路，开刀前备好血琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧伤急性期是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液未插管病人应评估气管插管的困难程度血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加注意是否存在颈椎骨折及是否固定氧离曲线左移，组织缺氧，代酸所有病人以饱胃对待近1/3的创伤出血患者伴有凝血障碍积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:24麻醉前病史获取病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质注意酗酒、药物成瘾可能麻醉前的急救及治疗迅速控制气道，尤其口腔颌面部损伤患者，确保气道通畅及供氧（关注牙齿状况）确保静脉通路通畅及迅速补充血容量纠正代谢性酸中毒解除病人疼痛监测：动静脉置管，建立血压、CVP监测6麻醉前检诊特别注意呼吸、循环和神经系统检查意识状态（GCS）瞳孔对光反应肢体运动未插管病人应评估气管插管的困难程度注意是否存在颈椎骨折及是否固定是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞失血量评估（根据生命体征）血气分析、血常规和凝血机能指标、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X线等监测血气（重复监测）脉率与动脉压体温检测尿量中心静脉压血红蛋白和血细胞比容乳酸盐麻醉诱导诱导前建立两条粗静脉通路，开刀前备好血所有病人以饱胃对待选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨诱导药物酌情减量（深昏迷发射迟钝者)9麻醉选择氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧伤急性期笑气禁忌用于有闭合气腔形成可能的病人，气胸、气脑、肠道积气患者绝对禁用10麻醉选择选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物小剂量的依托米酯、舒芬太尼肌松药的剂量通常并不减少通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长插管方法选择清醒病人：慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速诱导经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等躁动病人：快速诱导经口插管、镇静下经鼻盲插昏迷病人：经口快速诱导插管13插管时应注意以下问题平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用，气管切开是建立气道的最后途径穿透伤导致的口底毁损喉或颈部气管破裂14

插管时应注意以下问题使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸兵法症的比例更高正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸小潮气量面罩通气时避免气体进入胃内严重创伤患者早期致命三联征低体温凝血障碍代谢性酸中毒低体温代谢性酸中毒创伤急性期凝血异常创伤后期凝血异常原因之一血液稀释低体温

原因：体温过低导致：全身细胞代谢障碍血管收缩，心输出量减少寒战、氧耗增加氧离曲线左移，组织缺氧，代酸凝血因子活力降低加重凝血障碍纠正凝血功能异常近1/3的创伤出血患者伴有凝血障碍当红细胞大量输注大于一定量（国内推荐标准为>8U)时，应启动大量输血方案（MTP），按照6:4:1法成比例补充RBC/FFP/PLT(单采)纤维蛋白原含量低于1g/L时，应及时补充冷沉淀。国内冷沉淀制剂每100ml内约含2g纤维蛋白原如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:2纠正凝血功能异常对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）

对于由单纯头部损伤引起颅内出血的患者，不建议应用rFⅦa纠正凝血功能异常老年患者不断增加，尤其需要注意恰当地处理血栓形成的风险，并关注患者在治疗前是否使用过抗血小板药物和（或）口服抗凝药建议尽可能使用间歇充气加压装置（IPC）和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成

建议在出血控制后24h内，应用药物预防血栓形成

不建议常规应用下腔静脉滤器预防血栓形成纠正酸碱失衡评估和监测休克程度的敏感指标乳酸清除率，碱缺失血浆离子钙，1h内接受4～6单位RBC或更多必须补充钙剂原发因素继发因素缺氧缺血低灌注低温血液稀释寒颤乳酸灌注代谢性酸中毒循环复苏12G-16G大口径外周静脉通道，最好留置多腔式中心静脉导管血流动力学有创监测血液成分的合理应用血液回收循环复苏第一阶段复苏目标：是指发生创伤至送入手术室进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标：将收缩压维持在90mmhg或稍高，不追求血压正常。原因是减少活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能循环复苏对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥昏迷