创建二级甲等综合性医院课件

评建结合注重内涵创建二级甲等综合性医院

创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院重要性三甲医院吃肉二甲医院喝汤社区医院喝水创建二级甲等综合性医院医院评审依据《医院评审暂行办法》《二级综合医院评审标准》《二级综合医院评审标准实施细则》

职代会四大任务之一创建二级甲等综合性医院厚德精医博爱惠民评审检查方法

医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会名称二甲医院条款核心条款第一章坚持医院公益性27293第二章医院服务37483第三章患者安全25266第四章医疗质量安全与持续改进14132213第五章护理管理与质量持续改进31531第六章医院管理601057合计：32158333创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院ABCD优

秀良

好合

格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅

P

项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C

级B

级A

级C

级B

级A

级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10创建二级甲等综合性医院从图中可以看出，无论是甲还是乙，其核心条款的C级达标率均为100%，核心条款为最基本条款，一旦C级未能实现100%达标，最终会导致评审中不合格的结果。

聚焦核心条款的落实创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院评审方法创建二级甲等综合性医院河北省三级医院评审实施细则（2013版）创建二级甲等综合性医院查阅文献制度流程操作手册不做专门检查，与追踪检查法结合创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院静脉穿刺多次失败原因分析（不良事件）不合作（患儿5岁）四肢冰凉（患儿紧张）病人血管条件差（已输液6天，每天穿刺）大意（老护士）穿刺条件差（新护士）护士紧张（多次穿刺失败，家属不满意）静脉穿刺多次失败未按操作流程执行流程操作流程不合适（新换厂家，操作流程与之前使用有所不同）设备（留置针）质量不过关创建二级甲等综合性医院检查要点1有无静脉留置针操作规程。2有无操作规程的培训、考核记录。3对操作规程的执行情况有无检查、改进记录4对操作流程有无更新与改进。5有无新护士培训计划和培训记录。6提问护士：使用留置针病人的健康宣教有哪些。7有无医疗器械准入(购进)制度。8有无进货厂商的资质确认和管理。创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院98项三级管理体系：医院

部门

科室组织体系（一）健全组织、明确职责、奖惩到位目标体系质量保证制度诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项）监管机制

科室上报部门检查及指标分析院级检查及指标分析投诉、举报院务会汇报（月、年）科主任例会通报（月）奖惩办法

量化到个人、医疗组、科室奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院

为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以院长任组长的“迎评”工作领导小组，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组下设八个督导检查组，分别为医疗组、管理组、护理组、院感管理组、药学组、医技组、服务组，内审组，各司其职，各负其责。1、制订《迎接医院等级评审工作方案》创建二级甲等综合性医院内审组

内审工作检查组的角色创建二级甲等综合性医院医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务科病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会医德医风管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会考核管理委员会护理部院感科器械部考核科各科室和护理单元质量与安全管理小组2、完善医疗质量与安全管理组织创建二级甲等综合性医院3、奖惩规定

等级评审奖惩办法签订责任状奖惩创建二级甲等综合性医院

制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院将根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到14项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。

（二）全面梳理、修订各项制度，加大落实力度创建二级甲等综合性医院怎么制定制度？做你说的说你做的创建二级甲等综合性医院核心制度应急预案各类流程100%知晓内容应知应会人人过关创建二级甲等综合性医院（三）抓好重点单病种临床路径管理危急值抗菌药物管理围手术期管理医疗投诉管理不良事件管理……病案质量管理重点工作创建二级甲等综合性医院创建二级甲等综合性医院单病种临床路径成人社区获得性肺炎脑梗死心力衰竭膝关节置换儿童肺炎老年性白内障急性心肌梗死急性左心衰竭2型糖尿病垂体腺瘤腹股沟疝声带息肉卵巢良性囊肿急性心肌梗死支气管肺炎……共30种临床路径冠心病有效降低平均住院日有效降低人均费用病种质量管理电子化表单纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者单病种+临床路径创建二级甲等综合性医院通过近年来的持续管理和2011年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋规范，从2011年9月住院患者抗菌药物使用强度（平均DDD值）为41.65，基本达到卫生部要求。抗菌药物使用日趋规范创建二级甲等综合性医院近3年药品收入占业务收入比例逐年下降，2011年前三季度均值为40.74%。药品收入比例不断降低创建二级甲等综合性医院手术分级+三方核查+风险评估=手术安全保单手术分级管理，实施动态管理和分级授权制订了《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序2010年4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。创建二级甲等综合性医院2011年3月15日全院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质量，医院根据山东省病历书写基本规范制订了院级、科级质控点。其中，院级质控54条，每月月底通过质控端评分功能实现对各临床科室病历质量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控，为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质量提高显著，病案文书书写也日趋规范。为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指标数据，医院同时增加了电子病历首页附页，借助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理，为医疗管理工作提供了准确的第一手资料。电子病历质控创建二级甲等综合性医院重点内容1、【C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则：科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。2．【C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。……48、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。【C】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊疗项目不“超范围”【B】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓《医疗技术临床应用管理制度》49、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。【C】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。……110、有病历质量控制与评价组织。【C】(1)有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。(2)有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。(3)临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。【B】科室有兼职的质控医师。【A】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。111、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。583创建二级甲等综合性医院

1《二级综合医院评审标准实施细则》指标体系完整，体现了国际医院管理中质量持续改进、以病人为中心等新理念、新思想，如公益性、绿色通道和医患沟通等。

2检查方法科学实用，可操作性强，是一部好的“医院法典”。为能准确、全面、科学的掌握评审标准的要求、精华，医院将分阶段、分层次的对全员进行了培训，力求每一位参加评审工作的人员全面掌握评审标准要求。

3医院等级评审办公室对评审标准进行了系统分工，并提出要求，工作组及临床医技科室根据评审标准逐条准备支撑材料。

4逐条梳理，填写等级评审自评表；整理出不达标项目，查找影响医院、科室质量、安全的薄弱环节，制定质控点，开展PDCA活动。

5逐一准备支撑材料。（四）深刻解析等级评审标准，逐一准备支撑材料创建二级甲等综合性医院重点梳理第七章数据—医院运行、医疗质量与安全监测指标

医疗数据是医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果的真实记录，是医院实施管理行为的第一手基础资料，数据的准确性、客观性在一定意义上决定了管理的有效性、科学性。为全面统计第七章各项指标，医院抽调专人组成信息统计小组，历时近三个月，统计各项指标620余项，圆满完成了等级评审要求。（评审办已开始着手工作）创建二级甲等综合性医院（五）加大监管力度综合质量目标管理考核方案医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节管理办法医疗质量检查方案创建二级甲等综合性医院医疗质量与安全管理委员会科室医疗质量与安全管理小组

评审办、医务部、护理部、院办室、门诊部等职能部门督查邀请院外专家协助督查抽调院内专家专项督查创建二级甲等综合性医院邯钢医院目标管理体系绩效目标管理目标服务目标安全目标质量目标创建二级甲等综合性医院

邯钢医院质量与安全管理指标体系序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务部2院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务部3急诊留观时间≤48小时急诊科医务部……47手术安全核查率100%手术室医务部、护理部……56不良事件报告率≥95%各临床医技科室、门诊、护理单元医务部、护理部、门诊部、院感科57各种检查申请单合格率≥90％各临床科室和门诊科室医务部、门诊部……96大型总务设备合格率100%总务部质管办97消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫部质管办98卫生达标95分相关单元爱卫会创建二级甲等综合性医院小结：评审前的准备明确本院申请评审的目标。设立专项部门，专人负责。确定联络员上下纵横联系。建立规范有序的文档管理。设立内审员开展自查自纠。创建二级甲等综合性医院工作目标安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善