儿童血液透析护理

儿童血液透析的护理XXX省XX市人民医院肾脏病科目录CONTENTS儿童透析相关知识1儿童透析的特点及注意事项2儿童透析护理要点3儿童透析并发症的预防401儿童血液透析相关知识它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液透析（HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。血液透析儿童肾功能特点新生儿肾脏发育及功能不成熟，肾脏体积仅为成人的17%，GFR为成人的1/4，到1-2岁时肾脏形态及功能接近成人水平新生儿及婴幼儿肾小管功能不成熟，回吸收功能低，对水钠调节差，易出现水及电解质紊乱小儿慢性肾衰的发生率约为2-3.5/100万人口/每年病因与小儿年龄相关，也有地区差异，5岁之前常为先天性泌尿系统异常；5岁后以后天性肾小球疾病为主。小儿血液透析的特点及适应症小儿处于生长发育阶段，其肾脏生理和血管通路的特殊性给血液透析带来一定的难度，血液透析过程中的护理工作显得尤为重要。紧急透析指征少尿或无尿3天以上肿瘤化疗后引起的严重的高尿酸血症尿毒症脑病伴癫痫发作者急性中毒慢性肾衰小儿透析指征血肌酐≥620gmol／L，或血尿素氮≥35.7mmol／L

。

血钾>6．0mmol／L，并伴心电图异常。药物难以治疗的水肿、高血压、左心衰竭。严重的酸中毒，难以纠正。保守治疗伴发严重肾性骨病、严重营养不良及严重生长发育迟缓。0102禁忌证1颅内出血或颅内压升高243用药物难以纠正的严重休克严重的心肌病变并伴有难治性心力衰竭伴有精神障碍不能配合血液透析治疗血管通路暂时性血管通路永久性血管通路包括直接穿刺法和静脉插管法，适用于紧急透析或需要做维持性血液透析但动静脉内瘘未成熟的患者。一般选择肱动脉、桡动脉做直接穿刺。对于体重轻，年龄较小、血管细的患儿，可以经皮在股静脉或锁骨下静脉留置导管。与成人一样，在非惯用侧上肢做桡动脉-头静脉吻合，也可用肱动脉或尺动脉。体重小于20kg的患者建立永久性血管通路有难度，一般成熟时间要六个月，如患儿需要紧急透析可用暂时性血管通路透析或腹膜透析过渡。儿童体重导管规格导管位置新生儿UVC5.0F脐静脉UVC3.5F，5.0F脐动脉5.0F单腔股静脉6.5F，7.0F双腔股静脉3-15kg6.5F，7.0F双腔股静脉/锁骨下静脉16-30kg7.0，9.0F双腔股静脉/锁骨下静脉/颈内静脉>30kg9.0，11.5F双腔股静脉/锁骨下静脉/颈内静脉血液透析常用的导管制约小儿血液透析的重要因素股静脉锁骨下静脉颈内静脉新生儿脐静脉最少血流量2-3ml/kg.min导管动静脉内痿由于小儿血管细小，手术难度大，现多用年长儿，一般选择桡动脉-头静脉经典途径人造血管当血管细小难以建立成熟瘘管时，可使用聚四氟乙烯人造血管连接远端肢体的动脉和静脉建立血管通路小儿血液透析的技术参数患者0.5岁，6.8kg，Sepsis所AKI，CVH治疗中，使用5.5F三腔补液管，左右颈静脉各一条。抗凝设置普通肝素首剂10-20U/kg，追加10U/kg.h低分子肝素60-80U/kg婴儿及儿童透析抗凝方法与成人相同，普通肝素抗凝目标值是使ACT延长至基础值的150%体重小于15kg婴幼儿年幼儿由于血流量低很容易凝血，体重小于15kg的婴幼儿肝素剂量应适当增加，同时尽量不要使用无肝素，生理盐水间断冲洗透析器和管道需要增加超滤量，可能会导致低血压。抗凝设置最少血流量2-3ml/kg.min为3-5ml/kg.min，最大血流量为4-5ml/kg.min婴儿开始时，血流量为12.5ml/min，并逐渐增加婴儿一般年幼儿童血流量为100-200ml/min年长儿童可以接近成人透析血流量（200-350ml/min）儿童血流量设置体外血容量<身体血容量10%，否则需要血或5%白蛋白预充01治疗结束时，注意生命体征变化，对于婴幼儿，可能仅需部分回血02对婴儿和较小儿童或血流动力学不稳定的患儿给予预冲建议小儿血液透析的技术参数02儿童透析的特点及注意事项因此透析过程中的护理工作显得尤为重要1、小儿生长发育迅速2、肾脏生理和血管通路的特殊性给治疗带来难度3、血透对小儿的营养、代谢及心理也产生很大影响儿童透析与成人的区别及注意事项置管并发症01年龄有关，年龄越小，并发症越多体重有关，体重<10kg，并发症多失衡及脑病02婴幼儿全身血流量小，血液透析对溶质的清除快速有效，容易引起颅内渗透压变化初次治疗需要限制血流及时间URR下降小于30-40%可使用高钠透析（Na145-150mmol/L）可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）低血压03小儿本身血压低于成人，血压调节能力有限，对透析间期限制液体摄入的依从性差，超滤量超过体重5%时很容易导致低血压使用低温透析对液体负荷重的患儿，使用单纯超滤低蛋白患儿血透过程中输注蛋白增加每周透析次数低体温04多见于单超治疗的患儿血液在体外循环时常发生热量丢失单超治疗不发生血液与加温透析液之间的热交换，因此容易导致患儿中心体温下降此类患儿透析过程中加强体温监测儿童透析与成人的区别及注意事项小儿的血容量约为体重的8%，透析器及血管通路内的血量应不超过患儿循环血容量的1/10（<8ml/kg）1234血流量的稳定控制血流量及超滤超滤量≤5%体重体重10kg以上者，血流量（ml/min）=2.5x体重（kg）+100；体重小于10kg者血流量按3~5ml/kg.min计算采用小面积透析器，并用生理盐水或全血预充透析器及管道回血速度宜缓慢（15ml~50ml/min）儿童上下机的血流量的稳定动静脉内瘘术前准备及建立方法麻醉方式选取镇静或全麻，年长的患儿应用局麻。手术过程中游离动、静脉后，利用显微钳轻柔的扩张静脉管腔，纵向切开动脉壁，切口约为3～6mm，以端侧吻合的方式，应用8～0或9～0的可吸收缝线采用连续吻合。吻合时常规佩戴2.5×放大倍数眼镜。术前准备动脉搏动强度双上肢压差Allen试验静脉粗细及弹性等并常规行血管超声、心脏超声对于静脉血管直径＜1.5mm患儿，指导进行握力训练。建立方法03儿童透析的护理要点透析前准备21控制血压帮助患儿及家属做好思想准备高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。医院白色环境，各种仪器检查，无家长陪伴，患儿都会感到恐惧和紧张，大声哭喊，不合作。护士及早和患儿交谈，先成为其可信赖的朋友；继而用温柔语言和娴熟的技能缓解患儿紧张的心理；平时做好生活护理，及时发现满足患儿需求，拉近医患距离，提高患儿在透析过程的依从性。另外需做好患儿家属和年龄大患儿的宣教工作。告诉他们疾病的相关知识，如血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；透析间期血管通路的护理和饮食控制知识；自我良好的护理对疾病预后重要性。透析前准备透析机：一般选用容量控制型。根据患儿病情采用不同的透析处方，如透析方式，置换液、透析液的温度和浓度。根据患儿体重合理选用透析器、透析管路。了解患儿的一般情况，如体重、年龄、体温、有无出血倾向、有无并发症等，确定使用抗凝剂的种类和剂量，尊医嘱决定患儿的超滤量及透析时间。患儿血管条件差，护士操作一定要娴熟，掌握穿刺要领，做到一针见血。3透析机、透析器和透析管路的准备透析中护理1透析过程应密切观察如下：穿刺处有无渗血，胶布有无脱落。管道安置有无顺畅，有无扭曲和折叠。透析器和透析管路血液颜色是否正常。透析机和肝素泵运转是否正常。血流量、透析液流量是否正常A、V，TMP监测是否在正常限值。神志、生命体征的变化。患儿的主诉和表情变化。需注意的是，患儿年龄小，一是不会清楚表达自身不适，二是对不良反应敏感度低，不能及时告之其不适，医务人员应通过其表情和生命体征的观察，及时发现一些不良反应的征象，马上做出相应的措施，使患儿转危为安。透析中护理2保持呼吸道的通畅，防止窒息患儿发生呕吐时，立即头偏向一侧。如拌有神志不清，牙关紧闭，应用开口器撬开牙关，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3做好患儿安全措施对狂躁、不合作的患儿，可使用约束带，加床栏保护。必要时遵医嘱应用镇静剂。透析中护理4根据患儿不同的病情给予相应的措施。低蛋白血症：透析中输注20%人体白蛋白或血浆。严重低血压或严重贫血：增加预冲量或使用新鲜血预冲体外循环系统或透析中使用升压药。体重增长过多伴急性肺水肿：应减少预冲量。急性左心衰竭但不伴有高血钾，先行单纯超滤，再行透析治疗。合并高血钾的患儿：先行胰岛素、葡萄糖酸钙等降钾治疗，再行透析治疗。透析后护理饮食指导：小儿处于生长发育期间，代谢速度较成人快，但其因疾病的原因，食欲差，加上疾病需要饮食控制，患儿更容易发生营养不良。透析可放宽食谱的品种和数量，选择患儿喜爱的饮食，增加色香味美，提高其食欲，从而保证患儿的营养需求。血液透析患儿的营养需求：优质蛋白质：1.0~1.2g/kg.d热量：男患儿251kj/kg.d、女患儿201kj/kg.d指导和督促患儿按时吃药，定期注射EPO，定期检查血常规、肝功能、肾功能等。加强和患儿家属的沟通，缓解患儿恐惧、紧张心理，提高透析质量。鼓励患儿根据自己的具体情况参加适当的体育锻炼，以增强食欲，尽快恢复健康。充分的营养对血透患儿的生长发育非常重要热量摄入与相同年龄患儿相同，婴儿的热量摄入100kca/（kg.d）；较大儿童40-70kca/（kg.d），具体取决患儿的年龄及活动量蛋白摄入血透患儿蛋白摄入较高，应比同年龄推荐高0.4g/（kg.d）水分摄入控制水分摄入，无尿的婴儿24小时入液量限制在400-500ml/m2儿童血液透析护理要点穿刺的疼痛透析过程的不适饮食的限制同龄儿童的隔阂死亡的恐惧等要接受长期依赖透析生存的现实1应付特殊治疗带来的问题2根据不同年龄患儿的心理特点，有针对性地心理护理，主动亲近和受抚年幼患儿，使其对医护人员产生亲切感。对年长儿，与其接触交谈，以取得他们的好感和信任，鼓励战胜疾病的信心，耐心向患儿说明建立和维持血管静脉导管的重要性和注意事项，以最佳心理状态，积极配合治疗。强调提高生活质量，主张回归社会，尽可能参加体育运动心理护理措施儿童血液透析护理要点04儿童透析并发症预防并发症

远期并发症：严重贫血、高血压、肝炎、心包炎、骨性营养不良急性并发症：低血压、失衡综合征、抽搐、心血管系统异常低血压：一般多发生于开始透析后30分钟内。主要原因血液短时间进入透析器和管路以及超滤过多过快，导致外周循环血量骤减，引起低血压。透析失衡综合征：婴幼儿发生率较成人高，患儿年幼常不会表达。表现为恶心、呕吐、烦躁、抽搐等。特殊并发症生长缓慢性成熟延迟精神情绪障碍主要是营养摄入不足、酸减平衡失调、电解质混乱、生长激素、胰岛素等水平絮乱。小儿血液透析的和急性并发症与成人基本相同远期并发症有严重贫血、高血压、肝炎、心包炎和肾性骨营养不良急性并发症有低血压、失衡综合征，心血管并发症和抽搐等以低血压和失衡综合征最为常见并发症的预防小儿对血流动力学改变非常敏感每次透析清除水分应少于干体重的5%.婴幼儿少于3%或者除水速度小于10ml（kg.h）当患儿血容量相当不足和绝对不足时；如重度贫血，低蛋白血症和较低体重（<25kg）血液净化中心没有相应的小透析器而只能用较大透析器时低血压预防提高透析液内Na浓度使用在线血容量监测装置严格控制透析间期体重增长可在透析前预充血液或血制品于透析器和管路中处理：透析中低血压的处理主要是回输生理盐水或白蛋白，推注高渗葡萄糖等预防及处理并发症的预防若透析前尿素氮明显升高或使用大面积高通透析器都易发生失衡综合征，表现为头痛、恶心、呕吐或癫痫样发作主要原因为血液中的溶质浓度急速下降，而脑