血管性痴呆 杨东东

血管性痴呆（VaD)成都中医药大学附属医院神经内科杨东东TeachingHospitalofChengduUniversityofT.C.M摘要VaD的相关解剖和生理VaD概况VaD防治VaD的相关解剖和生理VaD的相关解剖和生理VaD的病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。VaD额叶颞叶边缘系统大脑半球概述大脑半球额叶、顶叶、颞叶和枕叶边缘系统岛叶边缘叶扣带回海马回钩回杏仁核丘脑前核下丘脑四叶额叶颞叶顶叶枕叶一岛岛叶颞叶额叶—主要功能与精神、语言和随意运动有关。

1.外侧面：以脑梗死、肿瘤和外伤多见。

额极中央前回额上回后部

额中回后部

优势额下回后部刺激性病灶引起双眼向病灶对侧凝视破坏性病灶双眼向病灶侧凝视额中回更后部位病变产生书写不能额上回后部病变强握反射：是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反射，出现紧握该物不放的现象。摸索反射：是指当病变对侧手掌被物体触及时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。额中回后部病变病损表现及定位

额极病变以精神障碍为主，表现为：记忆力和注意力减退表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力思维和综合能力下降，可有欣快或易怒中央前回病变刺激性病灶对侧上、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫）继发全身性癫痫发作破坏性病灶多引起单瘫优势额下回后部病变产生运动性失语病损表现及定位

额叶—主要功能与精神、语言和随意运动有关。

2.内侧面：中央旁小叶病变对侧膝以下瘫痪矢状窦脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿道障碍。中央旁小叶额叶—主要功能与精神、语言和随意运动有关。

3.底面：额叶眶面病损表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状。同侧嗅觉缺失和视神经萎缩对侧视乳头水肿眶面颞叶-与听觉、语言、记忆及精神活动有关

1.感觉性语言中枢：位于优势半球颞上回后部。2.听觉中枢：位于颞上回中部和颞横回。3.颞叶前部：与记忆、联想和比较等高级神经活动有关。颞上回感觉性语言中枢颞叶-与听觉、语言、记忆及精神活动有关。

4.嗅觉中枢：位于钩回和海马回前部。钩海马回颞叶-与听觉、语言、记忆及精神活动有关。

5.颞叶内侧面：此区域属于边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关。优势半球颞上回后部患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，即感觉性失语。优势半球颞中回后部命名性失语：患者对以个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称。颞叶钩回可以出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为钩回发作。病损表现及定位

海马可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍。优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠。颞叶深不得视辐射纤维和视束可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲。病损表现及定位

边缘系统-边缘系统与网状结构和大脑皮层有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神及内脏活动障碍。VaD概述VaD是导致老年期痴呆的第二种常见原因，仅次于阿尔兹海默病。由多次脑卒中或长期慢性脑缺血所致的大脑皮层获得性高级功能进行性衰退性疾病。临床特征：临床症状可分为两类，神经心理症状和血管病继发的神经功能缺损。疾病的症状与体征常呈阶梯式发展，发病可以突然，也可隐匿。每一次发作后，症状叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆。流行病学调查：2014年我国血管性痴呆的流年行病学数据报道，65岁以上老年人患病率为1.5%，女性稍高于男性。VaD全球各地区VaD患病率比例VaD危险因素老龄卒中白质损害脑萎缩高血压糖尿病心肌梗死教育遗传VaDriskfactors年龄是VaD独立的危险因素之一。统计表明70-79岁老人VaD患病率为2.2%,随年龄的增长，发病率逐渐升高，以80－95岁以上高达48％。Ley等认为大于60岁的人群中，年龄每增长5岁，痴呆的患病率增加1倍。LeysD,PasquierL.Epidemiologyofvasculardementiaameta-analysis.Haemostasis.1998;28:134-150.VaD危险因素LeysD,PasquierL.Epidemiologyofvasculardementiaameta-analysis.Haemostasis.1998;28:134-150.卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.8倍。卒中后痴呆发生率为26％（66／251）。卒中后痴呆正在引起关注。BarabRaqual,MartinezEspinosa.Poststrokedementia:clinicalfeaturersandriskfactors.Stroke.2000;31(7):1494-1501.VaD危险因素VaD的病因和发病机制基础原因高血压动脉粥样硬化糖尿病高脂血症血管炎胶原血管病直接原因脑梗死脑出血缺血性白质损害如Bingswangs病遗传性脑血管病如CADASIL脑血管内淋巴瘤脑供血动脉慢性狭窄或闭塞VaD的临床症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征

1.脑血管病病史

2.脑血管病后遗症状

3.脑影像改变（二）有确定的痴呆症状

1.认知和非认知障碍，行为改变，和总体智能受损

2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM-Ⅳ-R)(三)痴呆与脑血管病相关

1.痴呆由脑血管病引起

2.痴呆发生于脑血管病后一段时间内

3.痴呆症状持续足够一定的时间长度具体的临床症状3记忆力障碍2近记忆力障碍更为明显为明显3计算力下降1阅读理解能力下降4语言障碍碍6.视空间障碍时间定向障碍地点定向障碍归纳能力下降下降7.日常生活能力下降8.失认和失用9.精神行为改变10.运动症状VaD的临床表现痴呆的皮层下类型痴呆的皮层类型小血管疾病皮层下梗死丘脑尾状核皮囊特异性额叶皮质下回路或非特异性丘脑皮层的破坏执行功能紊乱淡漠注意缺失人格改变大血管疾病关键部位皮层梗死大脑额叶海马区基底前脑角回顶叶失语、失用症、去抑制、淡漠健忘症结构问题失读症、失写症VaD的临床分型VaD急性血管性痴呆多梗死性痴呆（MID）关键部位梗死性痴呆（SID）分水岭梗死性痴呆出血性痴呆亚急性或慢性血管性痴呆皮质下动脉硬化性脑病伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病多发性脑梗死累及大脑皮层或皮层下区域所引起的痴呆综合征。临床表现：表现为反复多次突然发病的脑卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍，以及病变血管累及皮层和皮层下区域的相应症状体征。MRI:T2加权像示多个皮质-皮质下梗死。多梗死性痴呆（MID）——VaD的最常见类型VaD检查方法神经心理学检查实验室检查：血液、脑脊液ApoE、Nortch3影像学检查结构影像学检查：CT

、MRI

功能影像学检查：SPECT、PET病理学检查VaD结构影像学特点CT:VD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻。明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VD特点。CT影像图片CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩VaD结构影像学特点

敏感性高较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法。探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VD影像MRI研究中的重要内容。MRIVaD的MRIMRIT1加权示左半球大部分萎缩,脑室扩大MRIT1加权示海马萎缩VaD的MRI研究进展研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VD发病相关。与VD关系密切的顺序为：T2像左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。白质高信号体积大于或等于颅内体积2％，提示有引发VD的可能。胼胝体萎缩（尤其膝部）是VaD一个重要的提示指标。胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。VaD病变功能影像学功能性影像学检查方法SPECT、PET。局部脑血流显像在梗塞发病时即可显示，CT显示梗塞灶需24h,MRI需6h.功能影像的检查手段较结构性影像学检查对痴呆的早期病理观察更具优势。VD病变功能影像学特点多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损。可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底节范围一般大于CT、MRI所示范围。SPECT、PET

VaD临床诊断国内无公认的标准，但临床诊断大概包括3点

①必须肯定为痴呆

②必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影象学证实

③除外其他痴呆的病因，在

Alzheimer病鉴别时采用Haehinski的缺血评分表。VD临床诊断诊断要素痴呆表现脑血管病依据除外其他痴呆的病因VaD临床诊断步骤临床检查影像学检查神经心理学行为学评价病史、体格检查CT、MRI、SPECT、EEG各种量表VD诊断VaD临床诊断标准评价NINDS-AIRENDSM-ⅣADDTCICD-10

临床诊断

临床观察国内外尚无统一的VaD临床诊断标准，现有标准均有局限性。VaD临床诊断具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向、注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行为），影响了日常生活。具有脑血管病：中风伴有局灶体征，以及相关的影像学证据。上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点：a痴呆发生于中风后的3个月内；b认知功能突然恶化，或呈波动性、渐进性发展。很可能VD诊断标准VaD临床诊断存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学缺乏证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系；或隐袭起病，病程平稳或好转。

可能VD诊断标准VaD临床诊断

符合很可能VaD的临床诊断标准；尸检具有病理学证据；不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老年斑；可排除其他病因导致的痴呆。

很可能VD诊断标准VaD鉴别诊断主要是和AD鉴别；改良的Hachinski缺血量表，用于AD与VD的鉴别。其次：引起痴呆的其他疾病Loeb评分表(改良的Hachinski缺血量表)

(

0～2分为Alzheimer病，5～9分为多发性脑梗死性痴呆，3～4分不定)。

VaD防治控制脑血管疾病及其危险因素改善认知功能对症治疗行为精神症状治疗原则VaD治疗VaD脑血管病及危险因素改善认知抗高血压抗凝降血糖降血脂作用于神经递质改善脑组织代谢脑循环促进剂抗氧化剂神经保护剂行为精神抗抑郁镇静1、防治卒中

针对危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等的治疗。戒烟。早期诊断与治疗卒中。预防卒中：抗血小板聚集、抗凝、颈动脉内膜剥离术等。

胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐：证据最充足，经过大规模，前瞻性的临床试验报道仅见于多奈哌齐的临床试验（Ι级证据）卡巴拉汀（艾斯能）：也有较多证据有效利斯的明：氨基甲酸类脑选择性胆碱酯酶抑制剂。加兰他敏：有一定效果，但胃肠道副作用较多，中途停药较多。2、改善认知功能症状兴奋性氨基酸受体拮抗剂

美金刚：于轻度到中度之间的VaD患者。新近队列荟萃分析中，2个研究显示美金刚对改善患者认知功能和精神行为效果较好，但对临床全面能力提