中国糖尿病管理模式探讨

中国糖尿病管理模式探讨翁建平2019

年

6

月

14

日

中国科学技术大学临床医学院中国科学技术大学附属第一医院Contents123456全球糖尿病流行趋势慢病管理的国际经验中国糖尿病管理模式糖尿病管理困境和挑战1

型糖尿病的管理实践探索及展望全球糖尿病流行趋势01全球糖尿病流行趋势全球突出的公共健康问题

在全球范围内，糖尿病是造成死亡、疾病负担、以及医疗卫生经济负担的重要原因1.2.3.NCD

Risk

Factor

Collaboration.

Lancet

2016;

387:

1513

–

30.Global

Burden

of

Metabolic

Risk

Factors

for

Chronic

Diseases

Collaboration.

Lancet

Diabetes

Endocrinol.

2014;

2:

634

–

47.IDF

DIABETES

ATLAS.

sixth

Edition.

2014.

卒中

失明心脏病发作

肾功能衰竭

下肢截肢糖尿病致死人数占全球死亡总数的

15%

2

2013

年糖尿病造成

510

万

人死亡

3

2013

年糖尿病医疗支出为

5,480

亿

美金

，占全球总支出

的

11%

3对社会经济影响极大可导致各种并发症全球糖尿病流行趋势严峻的现实：糖尿病流行不断加剧（

IDF

）420862035

年2040

年全球3.82

亿全球4.15

亿↑

27%估计全球5.92

亿

↑

55%估计全球6.42

亿

↑

68%2014

年

12015

年

212备注：与

2014

年比较增长的百分比全球糖尿病人数（亿）1.2.IDF

DIABETES

ATLAS.

sixh

Edition.

2015.IDF

DIABETES

ATLAS.

Seventh

Edition.

2016.中国糖尿病流行趋势中国糖尿病人数和占比均居全球首位•••从地区来看，

2014

年，全球

50%

的成人糖尿病居住在

5

个国家：

中国、印度、美国、巴西和印度尼西亚1980-2014

年，

中国、印度

的糖尿病人数占比仍呈增长趋势，而美国则呈下降趋势1980-2014

年，俄罗斯、日本、德国等高收入排位下降，而印尼、巴基斯坦等低、中收入国家排位上升

NCD

Risk

Factor

Collaboration.

Lancet

2016;

387:

1513

–

30.中国糖尿病流行趋势中国历次全国糖尿病流病调查：近

10

年来糖尿病增长迅速

调查年份

（诊断标准）

1980

1（兰州会议标准

*

）

1994

2

（

WHO

1985

）

2000-2001

3

（

WHO

1999

）

2007-2008

4

（

WHO

1999

）

2010

5

（

ADA

2010

）

调查

规模

30

万

21

万

10

万4.7

万9.8

万

年龄范围（岁）

全人群

25-64

≥18

≥18

≥18

DM

患

病率0.67%2.28%3.21%

9.7%11.6%

IGT

6

0.8%

3.2%

--男性：12.9%女性：12.6%

8.3%

IFG

6

--

--

7.3%男性：5.1%女性：3.9%

27.2%HbA

1c

--

--

--

--35.5%糖尿病前期患

病率

--2.09%

7.3%15.5%50.1%城市

DM

患病率

--

--

7.8%

11.4%

14.3%农村

DM

患病率

--

--

5.1%

8.2%

10.3%

诊断率、治疗率、控制率低，仅

25.8%

糖尿病患者接受了降糖治疗，其中，血糖控制达标率为

39.7%

流行病学模式已从传染病转向慢性非传染性疾病

居民承受压力大：慢性病患者已超

3

亿

人，疾病负担已达总疾病负担的

70%1.2.3.Zhong

XL.

Chin

Med

J

(Engl).

1982;95(6):423-430.Pan

XR,

et

al.

Diabetes

Care.

1997;20(11):1664-1669..Gu

D,

et

al.

Diabetologia.

2003;46(9):1190-1198.4.

Yang

W,

et

al.

N

Engl

J

Med,2010;362:1090

–

1101.5.

Xu

Y,

et

al.

JAMA.

2013

Sep

4;310(9):948-59.6.

Chan

JC,

et

al.

Lancet

Diabetes

Endocrinol.

2014;2(12):969-79.慢病管理的国际经验02慢病管理的国际经验WHO

：“三级预防”理论

一级预防

二级预防

三级预防国际社会和国内多方实践证明：严格实施此技术措施，对慢病的预防和治理有效，可在现有技术水平和资源条件下达到最佳效果

慢病预防：营造慢病管理的宏观和微观条件

稳定病情：建立筛查、监测等制度体系促进功能恢复：自我管理、转诊制度、康复引导、临终关怀

2003

CDM慢病管理系统

1985

MINT电子健康管理系统2003

年CDM保险医疗费用控制及支付、医疗价值监督

患者1985

年MINT

标准化

整合化

自动化

美国的医疗保障体系采用的是以

商业医疗保险

为主、公共医疗保险为辅的模式；

医疗

服务提供方和支付方分离

，避免由于信息不对称衍生的“道德风险”和“逆向选择”等弊端；

慢病管理信息化，大规模流行病学信息收集和管理已经逐步

从单一病种过渡到了多病种

。

《美国卫生组织体系

20

年的变革和经验》，高军等；

李陈晨，王芳，薛婉君

.

美国整合卫生保健主要做法及启示

[J].

中国卫生经济，

2014

，

33

（

8

）：

90-慢病管理的国际经验美国：至下而上、基于保险、信息化管理慢病管理的国际经验日本：政府主导，自上而下

带动全民参与《日本预防控制慢性病新型健康管理模式的研究及启示》，刘晓丽；各县市制定具体目标和方案

促进慢病认知

提高防控意识

具体表现国家层面制定方针政策中小企业财政支持全民健康检查和指导健康管

法

案

促进民众对于慢病管理法案

理的认知和防控意识调动企业对健康管理的积极性，政府给与补助筛选出高低危人群，由专业保健指导师指导慢病管理的国际经验德国、芬兰：社区慢病管理模式《德国社区卫生服务的现状及对我们的启示》，杨春华、宜瑞祥；德国卫生管理体制分为

联邦

、

州

和

基层（社区）

三级

全科医生康复

/

护

理机构私人医生、医院、独立

医师协会激励：通过提高全科医生比例、收入德国政府告知患者日常行为背后的健康风险，促成生活方式改善德国、芬兰通过

社区慢病管理模式达到慢病管理和控制目的中国糖尿病管理模式03设计思路与出发点

需求为导向

群众自愿，柔性引导以慢性病为切入点机制创新，通过“三师共管”模式把资源有效利用起来政策联动，使有关部门形成持续推动工作的合力中国糖尿病管理模式厦门“三师共管”模式，慢病先行

专科医生健康管理师全科医生诊断制定方案国内基层慢病管理模式上海“

1+1+1

”模式助推分级诊疗、双向转诊医院区级医院家庭医生

优先预约就诊帮助及时转诊大医院

享受慢病长处方

享受延伸处方

上海市卫生计生委下发的《关于进一步加强本市医疗服务管理有关工作的通知》上海自

2012

版基本药物目录实施居民

提高就医获得感满足用药需求｝｝“

1+1+1

”签约

市级

＋

＋

签约服务配套优惠措施

签约

人数超

480

万

60

岁

以上315

万就诊比例72%糖尿病管理困境和挑战04基本了解，很难充分贯彻医务人员的饮食、运动建议和治疗方案，与医生缺乏必要的沟通交流。医生但实际情况很不容乐观

，

一项对全国大中城市二级以上医院统计表明：即使在综合实力较强

糖尿病患者的医疗机构里，患者控制达标率仅为

26%

（

T2D

）

/

20%

(T1D)

。

委屈：

该用的药都用了、该说的话也说了，患者的控制达标率如此

惨淡？

思考：

制约疗效的很重要的因素，是

大多数患者缺乏对疾病知识的医生的无奈与委屈糖尿病管理困境和挑战医生管理的现实困境

专科医生一直强调：只要患者做好自我学习、管住嘴、迈开腿、规范用药

、定期检查，

糖尿病并不可怕、也不难治疗。糖尿病管理困境和挑战专业糖尿病教育者的缺乏HIS,

The

Complexity

of

Physicians

Supply

and

Demand:

Projections

from

2014-2015,

2016

Update,

April

5th

2016●

糖尿病教育不能收费●

糖尿病护士的专业职责狭窄●

对糖尿病教育项目的概念不明确●

没有成熟的管理和岗位体系●

各做各的

,

谁都可以做●

教育者缺乏、没有完整的团队持续、反复的糖尿病教育是糖尿病管理的核心之一

，但是：

制约糖尿病教育发展的因素糖尿病管理困境和挑战互联网创新模式：陷入三大困境没有明确支付方，个人用户支付意愿很低以医生为核心的慢病服务造成资源错配单纯线上模式无法提高患者依从性2016

年，调研显示仅

28%

的用户愿意为慢病管理付费，而慢病管理难以定量分析、与医保控费的直接经济联系不明确，难纳入报销范围。慢病服务以三甲医院专科医生为核心，但医生没有时间和经济动力去提供此服务，造成了资源上的错配。患者依从性不高，单纯线上教育、跟踪督促、激励机制对于提高依从性效果不明显，必须进行线上线下的结合。支付方不明确、医生资源紧张等问题，使得

许多糖尿病互联网医疗管理公司陷入困境：糖尿病管理困境和挑战复杂大环境影响：政策、医疗、患者、社会等

政策

政策尚未全面放开

医保在慢病管理的投入较少

对互联网医疗关注和投入少

基药制度的影响

双向转诊制度不健全

失访：患者不接受服务、未主动跟踪

工作量大、漏访：缺乏电子信息化流程

谁管理：门诊、公卫医师？

绩效激励：付出如何体现收获？

各地医疗水平不均衡

医院

患者防病治病意识差，依从性差已诊病人对治疗认识差患者对医生不信任、对管理抱怀疑态度缺乏职业化的糖尿病教育团队慢病服务没有形成闭环团队医疗信息破碎缺乏保险支付方

其他1

型糖尿病的管理实践05由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病糖尿病患者数量危害程度治疗方案监测频率治疗费用

1

型糖尿病占

10%,

4

百万

短时间危及生命（如严重低血

糖、酮症酸中毒等）

胰岛素泵、每日多针注射

4-10

次

/

每天

￥

1500-2500/

月2

型糖尿病

占

90%,

1.40

亿

病程缓慢，容易忽视

运动、饮食、口服降糖药

0.5

次

/

月

￥

50-200/

月1

型糖尿病的管理实践1

型糖尿病临床及治疗特征1

型糖尿病患者隐秘、人群分散，适合通过网络平台医患互动式

中心化管理1

型糖尿病的管理实践中国

1

型糖尿病登记管理项目：绘出

1

型糖尿病流行全景图

代谢控制：

血糖控制差，达标率低、血压、血脂等达标率不佳胰岛素治疗方案：

待规范，血糖监测频率低急性并发症：

起病时

DKA

高发，病程中

DKA

和严重低血糖风险较高慢性并发症：

平均病程不长，但肾病发生率较高1

型糖尿病的管理实践广东省

1

型糖尿病现状

广东省

1

型糖尿病转化医学研究数据部分

反映出中国

1

型糖尿病现况：严晋华，翁建平等，中华医学杂志

2017

年

2

月

97

卷第

8

期

587-591

页••

HbA1c

不达标的影响因素SMBG

频次（每日

0.5

次递减）每日胰岛素总剂量（（

0.2u/kg

递增）•••••••吸烟就医活跃度合并糖尿病自身抗体空腹

C

肽水平（每

0.1nmol/L

递减）年龄患者本人教育程度（大学）家庭人均年收入（三万元）1

型糖尿病的管理实践T1D

给患者生活质量和经济带来沉重负担Source:

Intel

Across

Healthcare

2013,

MaRS

Market

Intelligence

20141

型糖尿病的管理实践建立：中国

1

型糖尿病智能化管理与大数据中心

国家级监控中心分级监控、管理中心：

国家级、省级、市级

1

型糖尿病智能化管理与大数据中心。提升大众对糖尿病的理解，宣传治疗糖尿病的科学研究。欢迎关注1

型糖尿病的管理实践创建官方科普平台：广东精准医学应用学会

-1

型糖尿病关爱中心

统一的登记管理是

大病医保

或

多方支付等医保模式

实现的前提

关爱中心宗旨

致力于为儿童、青少年糖尿病患者，及

其家庭提供支援；

聚集社会力量，以争取年轻糖尿病患者

在求学及求职过程中的合法权益；1

型糖尿病的管理实践中国

1

型糖尿病纵向队列建立项目2018/5/26

中国医师协会

“中国

1

型糖尿病纵向队列建立项目

”

在广州市成功启动

.•

低血糖（院内

&

院外）是否会记录告知医生•

严重低血糖事件的记录•

患者人群分散，课堂式教育难度大•

如何规范诊断？•

临床中多大比例能做到临床诊断？多大比例能做到功能诊

断和免

疫诊断？多大比例仍然待诊？•

标准餐的推广程度•

C

肽检测的准确性•

抗体检测的准确性监测

•

HbA

1

c

检测的标准化

•

1

型患者血糖监测频次

•

血糖监测的数据得不到及时的反馈，患者无积极性坚持监测

•

血糖试纸自费，患者经济负担治疗•

患者对疾病认识要么过高，认为是绝症，要么过低，不规范治疗•

患者对糖尿病的控制缺乏有效的自我管理方法（饮食，运动，自

我监测，心理辅导，同伴支持等）•

对患者疾病状态定期评估•

COE

主动随访患者管理•

患者教育的形式•

同伴支持•

不同阶段的患者对于教育及治疗的需求不同多方支付的医

疗保险体系打包治疗总价

规范化管理中心，标准质控

抗体中心化检测

认证的

1

型糖尿病专家

患者集中管理

网络教育平台（医患端互动）

分阶段患者教育资料患者登记网络（

COE

确诊登记）前提基础目标重点1

型糖尿病的管理实践

从诊断到管理的系统体系

诊断1

型糖尿病的管理实践管理工具

-

糖糖圈••••••••••••••

功能医患互动结构化电子病例系统多专业教育者联动胰岛素剂量指导血糖预测及分析儿童及青少年生长发育分析食物碳水化合物分析患者同伴支持结构化知识课程1

型患者科普电台1

型专家预约医保查询自诊自查趣味学习

……1

型糖尿病的管理实践管理工具

-

糖糖圈：院内医生

+

院外患教模式1

型患者医生患教团队心理咨询师营养师专业患教师

A1C

好转生活自由度提高院内院外通过线上患教配合，更有效管理患者，解决个体治疗差异大，患者跟踪中断、依从性差的难题。通过规范标准化照护方案，弥补院内照护不足，对患者进行全方位照护，协助医生收集系统医疗数据及制定更有效诊疗指南。血糖更加平稳，掌握疾病管理能力，生活自由度提高。院内医生院外患教1

型患者APP

同伴医生、糖尿病教育者

等

云

服务

患者

APP

动态血糖监测医生手机

APP

蓝牙胰岛素笔案例：

1

型糖尿病的管理实践管理工具

-

糖糖圈：系统及服务组成

糖尿病教育者

医院随访系统

软件支持平台

硬件数据采集

GPRS

血糖仪1

型糖尿病的管理实践

糖糖圈

APP

：同伴支持管理效果同伴支持带来的

A1C

下降及良好的血糖控制转归。TTQ

has

the

potential

to

be

a

novel

intervention

for

engaging

T1D

patients

and

their

families

in

positive

communication

to

support

DSME1

型糖尿病的管理实践管理工具

-

糖糖圈：同伴支持管理模式1

型糖尿病的管理实践管理工具

-

糖糖圈：同伴支持管理模式效果

（未发表文章）APP

使用

1

年后，高互动组自我血糖监测频率增加显著高于低互动组，且其糖化血红蛋白改善更明显，高血糖发生率明显低于低互动组。结论1

型糖尿病的管理实践全国

1

型糖尿线下教育活动06探索及展望2018.92017.92017.52017.22016.10

关于印发互联网诊疗管理办法

(

试行

)

等

3

个

文

件

的通

知《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见到

2020

年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和服务。中国防治慢性病中长期规划（

2017-2025

年）到

2025

年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理。2016.10关于做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知要求各地计生委和扶贫办，做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作。健康中国

2030

规划纲要到

2030

年，基本实现健康公平，主要健康指标进入高收入国家行列。国

家

慢

性

病

综合防

控示范

区建设管理办法提出

17

项主要任务，包括慢性病早期发现和管理、分级诊断等方面。探索及展望政策层面向慢病管理倾斜

为了加强慢性病的防控工作，除了三级预防体系外，国家还从政策层面上对慢病管理倾斜

2016

下半年以来国家发布的政策中都对慢病管理防控做出了重要部署探索及展望政策层面向慢病管理倾斜关于印发互联网诊疗管理办法

(

试行

)

等

3

个文件的通知：《互联网医院管理办法（试行）》、《互联网诊疗管理办法（试行）》、《远程医疗服务管理规范（试行）》预见：

更多企业参与到互联网医疗健康行业，竞争加剧，优胜劣汰

行业发展更加规范

实体医疗机构更开放，接纳第三方企业，医疗人才流动更频繁，优质医疗资源有序流动

患者获取医疗服务更加便捷

资本投入将增加，倾向于拥有实体医疗机构资源的项目探索及展望案例：深圳“互联网医院

+

专病健康管理”发票深圳市新增医疗服务价格项⽬（

2018

年第⼀批）节选

探索及展望案例：深圳“互联网

+

专病健康管理”发票2019

年

6

月

3

日，深圳市人民医院，开具首张“网络医院服务”处方：健康咨询指导、健康跟踪管理和血压／血糖智能穿戴远程监测，周期

3

个月，共

2850

元

探索及展望

慢病医改政策趋势

分级诊疗

2015

年

9

月，国务院办公厅印发了关于推进分级诊疗制度建

设的指导意见，提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分

治、上下联动”的模式。

在提高药品质量的基础上压低药价为体量大、产品质量好的药企让出市场空间，同时从零差率、药占比、两票制、营改增等方面入手降低药价。

要求各地逐步实现三保合一与全国联网，鼓励商保化商