重症病人气道管理

气道管理——我们该怎么做？开学啦！

人工气道（artificialairwayartificialairway）人工气道的重要性人工气道的建立当自然气道不再行使其正常功能时主要目的：

1.预防和解除呼吸道梗阻

2.预防误吸

3.促进痰液引流

4.进行正压机械通气CONTENTS人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除胸部物理治疗人工气道温湿化治疗第一部分人工气道的种类人工气道的种类气管插管位置声门上人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩声门下人工气道气管插管经口气管插管经鼻气管插管气管切开气管食管结合管人工气道的种类正常防御机制被破坏抑制咳嗽反射影响病人的语言交流病人的活动受限人工气道对病人的不良影响人工气道的种类人工气道管理的目标！！！维持人工气道的通畅

保持呼吸道的有效引流

避免可能引起的并发症避免非计划性拔管的发生预防医源性感染人工气道的种类每日检查并及时更换固定用胶布和固定带保持病人脸部皮肤的清洁、完整，保持胶布的黏附度每日检查气管插管的深度、位置、角度对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束，注意约束的松紧度呼吸机管道固定张力不宜过高操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下合理的镇痛镇静术前访视呼吸治疗管路及装置要一人一用呼吸机和雾化管道要定期更换、消毒呼吸机治疗装置消毒后应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁人工气道的种类怎么做？第二部分人工气道气囊的管理人工气道气囊种类

人工气道气囊的管理密闭气道

保证正压通气防止误吸

减少VAP的发生

气囊内压力的监测气囊压力过大气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿气囊压力过小

误吸、漏气不应常规放气

人工气道气囊的管理气囊压多少合适呢？气囊内压力于25--30cmH2O之间有研究显示：气管的毛细血管压力在20-30mmHg达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊放气的指征1.评价气囊的漏气情况2.廓清上气道的分泌物3.评价气管扩张情况4.允许病人发声人工气道气囊的管理需不需要定期放气？第三部分气道内分泌物清除气管内吸痰

按需吸痰浅度吸痰纤维支气管镜辅助吸痰

吸引肺深部痰液辅助诊断声门下（气囊上）滞留物的清除

定时清除

不建议持续吸引体位引流和振动排痰气道内分泌物清除预给氧预防下呼吸道感染！吸痰的意义☆清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积☆保持呼吸道通畅，减小气道阻力☆防止分泌物干结、脱落而阻塞气道☆留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性有多个侧空的吸痰管吸痰时是不需要旋转的气道内分泌物清除声门下分泌物吸引

（SSD）优点：降低VAP的发生缩短机械通气时间缩短住ICU时间降低医疗费用气道内分泌物清除吸痰是建立人工气道患者必需的操作，实际上吸痰没有绝对禁忌症，因为为了担心不良反应而禁止吸痰的决定可能对患者而言是致命的第四部分胸部物理治疗目的

指征禁忌症防止气道分泌物潴留促进分泌物的清除咳嗽机制异常粘膜排泌机制异常纤毛运动异常气道结构异常循环不稳定、严重心律失常高颅压未受控制者未经处理的气胸、严重的胸壁创伤严重凝血功能障碍严重支气管痉挛严重癫痫

胸部物理治疗

胸部物理治疗的主要方法——叩击、体位引流、振动、呼吸锻练等——气道内拍击、手控膨肺、机械辅助治疗等胸部物理治疗

体位引流+振动排痰

松动痰液促进痰液引流胸部物理治疗CPT的思考是否每个医护人员都知道如何做？

——操作手法？

——单次时间？

——最佳频率？胸部物理治疗CPT我们做到位了吗？

——Q?h——肺不张消失了？

——能否经受清晨听诊的检验？

——病人呼吸状态是否改善？——VAP的发生率降低了？我们能否做得更好？

——痰液产量减少？

——胸片比对？

——流程合理化？

——并发症减少？第五部分人工气道温湿化治疗

正常气道内分泌物的清除机制气道内纤毛-粘液系统需维持一定的湿度和温度目前认为，到达肺内的气流应为44mg/L（相当于37℃时饱和湿度100%）人工气道温湿化治疗人工气道的温湿化目的替代上呼吸道的生理温湿化功能气道湿化要求温度

湿度

人工气道温湿化治疗机械通气患者气道湿化常见装置

1.热湿交换器（HME，人工鼻）

2.主动加热湿化器

3.雾化器雾化吸入

4.气道内注入或滴入生理盐水保留人工气道患者湿化装置的选择所有患者都需要进行气道温湿化治疗吗？T:33-34℃

RH:80-90%T:接近37℃

RH:95%

T:37℃

RH:100%成人每日经呼吸道失水量约为300ml-500ml人工气道温湿化治疗机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度？机械通气患者湿化器的选择人工鼻（HME）

1.短期机械通气（<96h）

2.转运主动加热湿化器（HH）

1.长期机械通气（>96h）

2.HME禁忌气道内分泌物多、粘稠低体温（<32℃）呼出潮气量<70%吸入潮气量高通气需求（每分通气量>10L/min）行雾化治疗时COPD及呼吸机无力者慎用人工气道温湿化治疗脱机未拔管患者如何进行湿化？氧气湿化瓶湿化后吸氧？持续气道内滴入/泵入？吸痰前滴注生理盐水？雾化吸入？

缺点：无加热功能，过度湿化的危险增加感染机会，易携带病源微生物美国呼吸治疗协会推荐：不应该在吸痰前常规滴注盐水缺点：1.无法对吸入气体进行湿化2.不能起到温化作用3.造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率4.引起患者呛咳，SPO2下降、BP升高等缺点：1.湿化效率低：正常人吸入气流速约40l/min2.无温化作用肺泡：温度？相