胸腔积液疾病

胸腔积液胸水循环机制病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗胸腔积液胸膜腔：位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙胸腔内液体：持续滤出和吸收并处于动态平衡任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(pleuraleffusions)

简称“胸水”

定义胸膜腔结构模拟图胸水循环机制胸水循环与压力关系图胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等医源性：药物、放射治疗、卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入等病因和发病机制临床表现症状呼吸困难：最常见的症状症状和积液量有关：少于0.3～0.5L时症状多不明显大量积液时心悸及呼吸困难更加明显胸痛、咳嗽、发热原发疾病的临床表现体征：与积液量有关少量：体征不明显；胸膜摩擦音中量以上：患侧胸廓饱满，气管向健侧移位，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查外观和气味漏出液透明清亮，静置不凝固渗出液多呈草黄色稍浑浊血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样乳糜胸：乳状胸腔积液阿米巴肝脓肿：巧克力色胸腔积液曲菌感染：黑色胸腔积液类风湿关节炎：黄绿色胸腔积液厌氧菌感染：胸腔积液常有恶臭味实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查细胞细胞计数漏出液：<100×106/L（以淋巴细胞与间皮细胞为主）渗出液：>500×106/L（白细胞）脓胸：>10×109/L（白细胞）细胞分类中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞为主：结核、肿瘤嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、结缔组织病红细胞＞5×109/L：恶性肿瘤或结核所致恶性胸腔积液中约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查pHpH降低：脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎等pH<7.00：脓胸、食管破裂葡萄糖正常胸腔积液：漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常葡萄糖明显降低：脓胸、类风湿关节炎、恶性胸水、结核等病原体胸水涂片查找细菌及培养蛋白质漏出液蛋白含量较低（<30g/L）渗出液蛋白含量较高（>30g/L）

实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查类脂甘油三脂含量＞1.24mmol/L：胸导管破裂胆固醇＞5.18mmol/L：陈旧性结核性胸膜炎、恶性、肝硬化和RA胸腔积液等酶LDH>500U/L：恶性肿瘤或并发细菌感染淀粉酶升高：急性胰腺炎、恶性肿瘤腺苷脱氨酶升高：结核性胸膜炎免疫学检查γ-干扰素：结核性胸膜炎胸水中补体C3、C4降低：系统性红斑狼疮（SLE）及类风湿关节炎（RA）肿瘤标志物癌胚抗原、糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶实验室和其他检查——X线胸片和胸部CT实验室和其他检查——超声检查估计胸腔积液的深度和积液量胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺：包裹性和少量的胸腔积液分3个步骤诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液区别漏出液和渗出液寻找胸腔积液的病因确定有无胸腔积液胸腔积液胸膜增厚胸膜粘连气胸症状体征影像学区别漏出液和渗出液外观比重

以1.018为界蛋白质含量

以30g/L为界细胞数

以500×106/L为界Light标准胸腔积液/血清蛋白比例>0.5胸腔积液/血清LDH比例>0.6胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限2/3

符合以上任何1条可诊断为渗出液寻找胸腔积液的病因漏出液充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征缩窄性心包炎腹膜透析黏液性水肿……渗出液结核性胸膜炎类肺炎性胸腔积液恶性胸腔积液结缔组织病脓胸肺栓塞……鉴别诊断

结核性恶性病史青年，结核中毒症状积液增多胸痛减轻中年以上，抽烟史痰血，进行性胸痛结核菌素试验阳性阴性胸水检查多草黄色、增长慢，容易分隔包裹pH↓ADA↑LDH↑胸液抗酸染色阳性多血性，增长快，抽之不尽pH↑CEA↑CA125↑找到肿瘤细胞胸膜活检结核肉芽肿肿瘤浸润胸部影像学肺内结核灶肿瘤征象抗结核治疗有效无效原发病的治疗治疗全身疾病抗感染抗结核治疗恶性肿瘤胸腔积液的治疗抽胸腔内积液或胸腔闭式引流治疗一般治疗抽液治疗并发症：复张后肺水肿或循环衰竭、胸膜反应抗结核治疗（2HRSZ/4HR）糖皮质激素：慎重掌握适应症（注）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR结核性胸膜炎治疗类肺炎性胸腔积液与脓胸治疗脓胸：一般治疗抗感染胸腔引流类肺炎