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文档简介

医疗救助资金领款承诺书合同编号：__________鉴于甲方为解决患者医疗问题，向乙方申请医疗救助资金，为确保资金的合理使用和有效监管，经双方友好协商，特订立本承诺书，共同遵照执行。第一条医疗救助资金的用途1.1甲方因疾病、意外伤害等原因导致医疗费用负担较重，需要乙方提供医疗救助资金。1.2甲方承诺，所领取的医疗救助资金仅用于下列医疗费用：（1）住院治疗费用；（2）门诊治疗费用；（3）购买药品费用；（4）其他与治疗疾病直接相关的费用。第二条医疗救助资金的金额和发放2.1乙方根据甲方的实际医疗费用和家庭经济状况，按照相关救助政策和程序，确定甲方应领取的医疗救助资金金额。2.2乙方应按照约定的时间和方式，将医疗救助资金发放给甲方。第三条甲方的权利和义务3.1甲方有权按照约定使用医疗救助资金，享受医疗救助待遇。3.2甲方应如实提供自己的病情、医疗费用等相关信息，配合乙方的审核工作。3.3甲方应按照约定使用医疗救助资金，不得挪作他用。如甲方违反本条约定，乙方有权追回已发放的医疗救助资金，并依法追究甲方法律责任。第四条乙方的权利和义务4.1乙方有权对甲方的医疗救助资金使用情况进行监督和检查，确保资金的合理使用。4.2乙方应按照约定时间和方式，及时足额发放医疗救助资金。4.3乙方应妥善保管甲方的个人信息和医疗救助资金发放记录，不得泄露甲方隐私。第五条违约责任5.1如甲方违反本承诺书约定的使用医疗救助资金的用途，乙方有权追回已发放的医疗救助资金，并依法追究甲方法律责任。5.2如乙方未按照约定时间和方式发放医疗救助资金，甲方有权要求乙方承担违约责任。第六条争议解决本承诺书履行过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第七条其他约定7.1本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本承诺书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至医疗救助资金全部发放完毕之日止。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方授权委托书3.医疗费用相关单据4.家庭经济状况证明文件5.医疗救助资金发放记录6.相关政策文件二、违约行为及认定：1.甲方违反约定的医疗救助资金用途，将资金挪作他用。2.乙方未按照约定时间和方式发放医疗救助资金。三、法律名词及解释：1.医疗救助资金：指用于帮助困难患者解决医疗费用负担的专项资金。2.医疗费用：指因病、意外伤害等原因导致的治疗、检查、药品等费用。3.家庭经济状况：指家庭成员的收入、财产等情况。4.违约行为：指合同当事人违反合同约定的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方提供的病情、医疗费用等信息不实。2.乙方未按时发放医疗救助资金。解决办法：甲方可与乙方沟通，要求乙方按时发放；如乙方仍不履行，甲方可依法向法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方因病、意外伤害等原因导致医疗费用负担较

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