中医妇科学闭经

目的要求?掌握：闭经的定义及诊断、辨证论治。?熟悉：闭经的病因病机与鉴别诊断。?原发性闭经：女子年逾16周岁，无月经来潮。?继发性闭经：月经周期建立后，在正常绝经年龄前，月经停止来潮6个月以上者；或月经稀发者，按其自身原来月经周期计算，停经3个周期以上者。?《素问．阴阳别论》：最早记载“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”一、定义生理性闭经（不作病论）?*妊娠期?*哺乳期?*进入更年期后?*少女初潮后2年内，偶尔停?闭不行，无其它不适者。病理性闭经?器质性病变——先天性生殖器官发育不全或缺如（无卵巢、无子宫）、处女膜闭锁；后天损伤：如盆腔放疗、子宫切除、双侧卵巢切除、内膜损伤、宫颈/宫腔粘连、卵巢早衰、席汉氏病、垂体肿瘤等。?下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常——特发性闭经、精神性闭经、运动性闭经、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征等。?原发性闭经?主要见于：无子宫，始基子宫，特纳氏?综合征等。??特纳氏综合征——因性染色体异常引起，缺少一个?X染色体或其分化不完全。表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。?主要见于：阿谢曼氏综合征、席汉氏综合征、闭、经—溢乳综合征、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、生殖道结核及精神心理因素引起的中枢神经及丘脑下部功能失常等。?属功能性闭经者，可参本篇辨证治疗。?阿谢曼氏综合征——是子宫性闭经中最常见的原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起。?席汉氏综合征——属垂体梗死。因产后大出血休克，使垂体缺血坏死，促性腺激素分泌细胞坏死，出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可有基础代谢率降低症状。?闭经溢乳综合征——催乳素升高引起，主要表现为闭经和异常的乳汁分泌。?多囊卵巢综合征——?卵巢早衰——40岁前绝经者称之。?虚—精血不足血海亏虚无血可下冲任不通—实胞脉受阻血不得下二、病因病机?禀赋不足精气不充?房劳多产肝肾虚损?久病大病冲任亏损?素体脾虚血海空虚闭?饮食劳倦损伤脾胃无血以下经?忧思不节气血亏虚?大病久病耗血伤精?经产虫积?失血伤阴?久病耗血阴虚血燥，血海涸竭闭经?过食温燥?经产外感风冷寒湿血为寒凝?经产内伤寒凉生冷瘀滞不行血瘀气滞?七情内伤肝气郁结气滞血瘀?肥胖妇人脂膜闭塞冲任胞脉?脾虚失运湿聚成痰闭塞子宫痰湿阻滞闭经?症状：“定义”；排除生理性闭经。?妇科检查：内外生殖器的形态、发育情况。?辅助检查：B超、CT、MRI、子宫造影及性激素检查等。（对女子14岁后，第二性征尚未发育、月经仍未初潮者，应予检查）。三、诊断要点?（补充内容）特殊检查：?子宫功能检查：雌、孕激素试验，内膜活检、宫腔镜、子宫造影；?卵巢功能检查：基础体温、阴道细胞、宫颈粘液、激素测定，内膜活检；?垂体功能检查：激素测定，垂体兴奋试验，蝶鞍CT或MRI；?其他：染色体、甲状腺功能、17-羟、17-酮、B超。子宫性（I区）先天性子宫缺陷、内膜损伤、炎症、宫腔放疗、子宫切除雌、孕激素试验无出血，卵巢性（Ⅱ区）卵巢发育不全、缺如、早衰、双侧切除、放疗、卵巢肿瘤E2、P↓FSH、LH↑垂体性（Ⅲ区）垂体功能失调、席汉氏病、垂体肿瘤FSH、LH、E2↓，垂体兴奋试验阴性，或PRL↑下丘脑性（Ⅳ区）特发性、精神性、运动性、体重下降、PCOS、闭经-溢乳LH/FSH>2~3/1T↑或PRL↑其他甲状腺功能减退、亢进，肾上腺皮质功能异常、肿瘤，糖尿病，某些药物的影响（补充）闭经的病因和分类?避年?暗经?月经稀发者妊娠四、鉴别诊断?辨证：根据病因、证候表现、病程分虚实。?治疗：虚证——补而通之：补肾、健脾、养血等滋养冲任。实证——泻而通之：活血、理气、化痰等疏通冲任。?注意：闭经者虚多实少，忌盲目破血通经。寓攻于补，寓补于攻。五、辨证论治1、肝肾虚损?妇科证候：逾期未潮，或月经后期、稀发、量少而渐闭。?全身兼症：肝肾虚损证候。?治法：补益肝肾，养血通经。?方药：归肾丸。熟地山药杞子山茱萸茯苓当归杜仲菟丝子?（归肾地山山，兔伏归枸杜）2、气血亏虚?妇科证候：月经后期、稀发、量少色淡而渐闭?全身兼症：气血亏虚证候。?治法：补中益气，养血调经。?方药：人参养荣汤。四君子汤+黄芪陈皮桂心熟地当归白芍五味子远志3、阴虚血燥?妇科证候：月经由量少渐闭。?全身证候：阴虚内热证候。?治法：滋阴润燥，益精通经。?方药：加减一阴煎加山药。生地熟地白芍麦冬知母地骨皮炙甘草4、气滞血瘀?妇科证候：月经闭止。?全身证候：气滞血瘀证候。?治法：活血理气，祛瘀通经。?方药：血府逐瘀汤。当归川芎赤芍生地桃仁红花柴胡枳壳桔梗牛膝甘草5、痰湿阻滞?妇科证候：月经后期、稀发、量少而渐闭。?全身证候：痰湿证候。?治法：健脾除湿，化痰通经。方药：丹溪治湿痰方。苍术法夏白术茯苓滑石香附当归川芎?其他治疗：中药人工周期“三补一攻”孕激素雌-孕激素西医治疗克罗米芬HCG溴隐停手术治疗?转归预后?预防及调护?病例?李某，女，35岁，已婚。?主诉：月经停闭一年余。?现病史：患者近二年来月经延期，每2－4个月一至，量少，色淡红。现停经一年余，面色憔悴，肌肤不荣，眼眶黯黑，头晕耳鸣，腰痠膝软，烘热汗出，阴中干涩，阴毛腋毛稀疏，舌淡红，苔少，脉沉弦细。?妇科检查：外阴阴道粘膜平滑、充血，宫颈光滑，子宫稍小，质中，活动可，无压痛，双附件未见异常。?辅助检查：E2和P下降，FSH和LH升高。?诊断？辨证？治法？代表方？药物？结语